Neumonía Derecha y Presentación De Un Caso Clínico.

La neumonía es una infección que afecta los alvéolos de uno o ambos pulmones, estos a su vez pueden ocuparse por liquido cristalino o purulento afectando el funcionamiento de los mismos, y va depender del agente causal, bacterias, virus o hongos principalmente, conllevando a que produzca en el paciente tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar.

La Neumonía

Esta patología la podemos definir como:

Una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. El pronóstico difieren según si la infección es bacteriana, viral, micótica o parasitaria, si es extrahospitaladia, intrahospitalaria o se ha contagiado en geriátricos u otros establecimientos asociados con la salud, y si aparece en un paciente inmunocomprometido.

La neumonía puede inicialmente verse como una afección leve que si no se le administra el tratamiento adecuado puede convertirse en letal. Esta enfermedad es más grave en bebés y niños pequeños, personas mayor a 65 años, y personas con problemas de salud o sistemas inmunitarios debilitados.

Clasificación

Existen diversas formas de clasificar las neumonías pero principalmente se clasifican:

Es importante aclarar que existen otras formas de clasificarla, según el autor, el protocolo de actuar y agente causal.

Causas

La neumonía es una infección multicausal por agentes como virus, bacterias y hongos, siendo los más comunes los siguientes:

1. Streptococcus pneumoniae: más común en niños;
2. Haemophilus influenzae: Se dice que es una de la segunda o tercera causa.
3. Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños menores de seis meses con VIH/SIDA.
   Todos los seres humanos sin ninguna distinción pueden sufrir neumonía, pero esta no necesariamente se da por contacto con otra persona que tenga la enfermedad, se contrae neumonía generalmente cuando el ser humano está expuesto a dos factores: un germen altamente virulento y un defecto en el sistema de defensa de las vías respiratorias.

Los síntomas de la neumonía

1. fiebre alta
2. escalofríos
3. tos
4. flema abundante
5. dificultad para respirar.
6. dolor en el pecho al respirar o toser
7. Se siente peor después de un resfrío o gripe

Al examen físico general se puede detectar

1. Taquicardia,
2. Taquipnea y
3. Hipotensión.
4. A la palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica.
5. A la percusión: matidez.
6. A la auscultación: disminución del murmullo vesicular y presencia de estertores y crepitantes.

En niños se puede evidenciar:

Piel fría, tos, decaimiento, puede tener convulsiones, cianosis, afagia (No quiere comer), el resto del cuadro clínico es similar en el paciente adulto.

Diagnóstico

El diagnóstico de esta enfermedad se basa en la clínica del paciente y en el resultado de la imagen de la radiografía de tórax. Generalmente se usan la Rx de tórax (posteroanterior y lateral), así mismo la neumonía se puede complementar con análisis sanguíneos, cultivos microbiológicos de esputo y sangre en casos muy complejos con tomografía de tórax.

Tratamiento

Puede ser tratada sin hospitalización con el uso de antibióticos orales, reposo, líquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para lograr una mejoría en este tipo de paciente, sin embargo como lo describí anteriormente esta enfermedad puede ir empeorando y el paciente puede iniciar dificultad para respirar, desaturación, cianosis marcada requiriendo así un tratamiento más avanzado, bajo vigilancia médica y de enfermería, de no mejorar puede pasar a terapia intensiva para garantizarle soporte ventilatorio y monitoreo cardio-respiratorio continuo, por esto es importante hospitalizarlo.

Presentación Clínica Del Paciente.

Objetivos:

Objetivo General.

Aplicar el Proceso Enfermero en el paciente de 3 años de edad, con un DX: Neumonia derecha

Objetivos Específicos.

1. Recolectar datos subjetivos y objetivos a través de la etapa de valoración.
2. Realizar diagnósticos de enfermería
3. Desarrollar planes de enfermería.
4. Ejecutar acciones de enfermería.
5. Evaluar las intervenciones y los diagnósticos de enfermería.

Conducta de Enfermería:

1. Evaluar signos de dificultad respiratoria.
2. Medir signos vitales y educar al paciente y a los familiares sobre patología .
3. Orientar sobre efectos adversos de los medicamentos a administrar.
4. Fomentar cuidados en el hogar.
5. Jerarquizar los problemas y necesidades a la hora de realizar diagnósticos de enfermería
6. Monitorear constantemente al paciente para evaluar evolución.

Historia Clínica.

Datos Personales del Paciente.

Nombre y Apellido: A:C
Natural: Barinas - Venezuela
Procedente: Barinas
Servicio: Pediatría
Edad: 3 años
Género: Masculino
Diagnostico Medico Actualizado: Neumonía Derecha

Motivo de consulta.

1. tos perruna
2. dificultad respiratoria
3. fiebre

Signos vitales.

Temperatura

37.8 grados centígrados

Frecuencia cardiaca

95 por minuto

Frecuencia respiratoria

45 por minuto.

Peso

10.8 kg

Enfermedad actual

Se trata de lactante mayor masculino de 3 años de edad n/p de la localidad quien padre refiere inicio de enfermedad actual 24 horas previo a su ingreso caracterizada por alzas térmicas no cuantificadas suministrándole acetaminofen via oral, atenuando, posterior tos seca, luego siendo metálica, es traído a este centro es evaluado por pediatra de guardia quien indica nebulizaciones con adrenalina en vista de persistir sintomatología indica su ingreso

Antecedentes

Producto de primera gesta madre de 18 años de embarazo controlado, complicado con Hipertensión durante el embarazo, preclamsia. Obtenido por parto eutócico simple a las 36 semanas. Recién nacido quien respiro y lloro, con un peso al nacer: 2600grs y talla al nacer n:49 centímetros. Caída del cordón umbilical a los 4 días. Lactancia materna actual. Ablactación a los 4 meses con sopas. Vacunación pendiente cumplir esquema de 6 meses no presenta carnet.

Antecedentes personales: madre niega
Antecedentes familiares: madre y padre asmáticos
Hermanos: aparentemente sanos.
Alérgico a medicamentos: madre niega
Tipiaje: o+

Datos Subjetivos.

1. Percepción Y Manejo Del Estado De Salud:

Dice Que Esta Triste.

2. Nutrición-Metabolismo:

Se Alimenta con Dieta Completa.

3. Eliminación:

Orina De 4 A 5 Veces Al Día Y Evacua 2 Vez Al Día.

4. Actividad-Ejercicio:

Niño.

5. Sueño Y Descanso:

Duerme Toda la Noche, Excepto Cuando presenta tos o fiebre.

6. Conectivo-Perceptual:

Se Encuentra En Sus 3 Planos (Tiempo, Espacio, Persona)

7. Rol-Relaciones:

Niño Refiere Sentirse Triste por No Asistir a la Escuela.

8. Sexualidad Y Reproducción:

Niño.

9. Auto Percepción – Auto Concepto:

Manifiesta ser Buen Niño.

10. Tolerancia Al Estrés:

Niño

11. Valores Y Creencias:

Asiste a la Iglesia Católica

Examen físico.

En regulares condiciones generales, afebril al tacto hidratado tolera la vía oral disneico, normocéfalo fontanela anterior palpable a pulpejo el dedo, ojos simétricos pupilas isocoricas reactivas a la luz, orl: dentro limites normales, tórax simétrico hipoexpansible mv audible tiraje intercostal estertores sibilantes, ruidos cardiacos rítmicos no se ausculta soplo, abdomen plano, Rshsas presentes deprimible no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal, genitales masculinos externos normoconfigurados extremidades simétricas y eutróficas neurológico conservado.

Diagnóstico de ingreso.

1. Neumonía derecha
2. Crup.

Evolución de enfermería.

Paciente de 3 años de edad con Idx: Neumonia derecha, quien padre refiere inicio de enfermedad actual 24 horas previo a su ingreso caracterizada por alzas térmicas no cuantificadas suministrándole acetaminofen, atenuando fiebre, así mismo presenta tos seca por lo que es traído a este centro es evaluado por pediatra de guardia quien indica nebulizaciones con adrenalina en vista de persistir sintomatología indica su ingreso. Neurológico: activo, llanto presente. Ventilatorio espontaneo, con tórax simétrico expansible. Con signos leves de dificultad respiratoria abdominal: blando depresible, tolera dieta. Genitourinario: orinas espontaneas. Tegumentario: febril, piel hidratada, comentario paciente que se ingresa en área, queda de vigilancia y cuidados.

Tratamiento

Tachipirin 6 Cc Vo Cada 6 Horas SOS
Ceftrialin 540 Mg Ev Cada 12 Horas.
Solucortef 50 Mg Ev Cada 6 Horas
Ranitidina 11 Mg Ev Cada 12 Horas
Salbutamol 5 Gotas Vía Inhalatoria Cada 6 Horas

Resultados de laboratorio.

Hematóloga Completa:

HB 13GR/DL
HTO 38%
LEU: 11,900
SEGM: 82%
LINF: 19%

Radiografías Control.

Radiografía de Ingreso del Paciente AC

Fuente Historia Clínica del Paciente y Extraída bajo Consentimiento Informado

En esta imagen se aprecia el inicio de la neumonía y sumado a esto el cuadro clínico del paciente tos, fiebre y dificultad respiratoria, por lo que el pediatra decide hospitalización para iniciar antibiótico terapia intravenosa.

Radiografía del Segundo Día de Hospitalización del Paciente AC

Fuente Historia Clínica del Paciente y Extraída bajo Consentimiento Informado

Posterior a 48 horas de hospitalización, recibiendo antibiótico terapia se decide realizar control radiológico, evidenciándose aun imagen de neumonía, pero con leve aumento de la consolidación que la radiografía de ingreso.

Radiografía del Quinto Día de Hospitalización del Paciente AC

Fuente Historia Clínica del Paciente y Extraída bajo Consentimiento Informado

Paciente ya en su quinto día de hospitalización y posterior a control radiológico se aprecia mejoría, lo que se contacta con clínica, ya que no a presentado fiebre y dificultad respiratoria, las crisis de tos son en menos veces al día, y la madre del paciente refiere observarlo en mejores condiciones.

Diagnósticos de Enfermería.

1. Dolor torácico R/C Tos E/P Expresiones del Paciente.

2. Alteración del patrón del sueño R/C Fiebre y crisis de tos por las noches E/P expresiones del paciente y la madre.

3. Riesgo de paro respiratorio R/C secreciones bronquiales espesas y dificultad para expulsarlas.

Plan de Cuidados.

1. Administración de medicamentos prescritos por el médico:
2. Realizar medios físicos en casos de fiebre.
3. Antipiréticos si la fiebre persiste.
4. Administrar Analgésicos si hay dolor torácico.
5. Recoger muestras para realizar cultivos de esputo de forma periódica.
6. Mantener una buena higiene bucal.
7. Realizar cambios posturales para ayudar al aclaramiento de las secreciones pulmonares.
8. Mantener un adecuado soporte nutricional del paciente.
9. Animar al paciente, a realizar ejercicios con triflow.
10. Eliminar los periodos de sueño durante el día (siestas)
11. Disminuir la estimulación ambiental en la zona de descanso, como el exceso de ruido, luz o calor
12. Rebajar en lo posible estados ansiosos
13. Realizar ejercicio físico moderado de forma regular, pero no realizar ejercicio antes de dormir
14. Mantener horarios regulares de sueño
15. Utilizar técnicas de relajación antes de ir a dormir.

Análisis del Caso.

En vista de que, la paciente posteriormente a la administración de medicación y cuidados de enfermería por 5 días, se evidencio mejoría y para decidir conducta de egreso, se planteo control radiológico y 24 horas mas de administración de antibióticos por vía endovenosa, se dan indicaciones para el hogar, egresando en mejores condiciones de salud, por lo que el plan de acción de enfermería y la actuación medica fueron acordes al diagnostico planteado al inicio de la hospitalización.

Referencias Bibliográficas:

Referencia 1
Referencia 2
Referencia 3
Referencia 4

@felixrodriguez

Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.

Egresado de la Universidad De Los Andes Mérida Venezuela.