Tratamiento Extra-hospitalario de heridas torácicas abiertas

Saludos querida comunidad de steem, como es de costumbre cada fin de semana, compartir un tema médico, el día de hoy me gustaría desarrollar el tema del manejo médico de las heridas abiertas en tórax, que son una situación de emergencia y que ponen en riesgo la vida del paciente.

Este tipo de situación son propias del área de trauma-shock, pero todo médico general debe conocer lo básico con respecto al manejo inicial del paciente y posteriormente ser valorado por sub-especialidades, como es el caso de cirugía.

Las heridas torácicas abiertas pueden tener diversas formas y tamaños, pudiendo compartir una comunicación abierta entre el medio externo y el espacio pleural, más sin embargo siendo lo más común que estas lesiones queden selladas por los tejidos blandos propios de la pared del tórax.

La principal preocupación en estos pacientes es el diagnóstico y tratamiento de las lesiones torácicas, cervicales y abdominales adyacentes. Rara vez, pequeñas perforaciones pueden crear entrada similar a una válvula en el espacio pleural, lo que permite la entrada de aire durante la inspiración y cerrando la salida del mismo durante la espiración. Lo que trae como consecuencia que este aire se acumule en dicho espacio y origen un neumotórax a tensión.

Pueden generarse también heridas más grandes y destructivas en tórax, producto de heridas por arma de fuego, arma blanca (navaja, cuchillos, machetes), empalamientos por postal de cercas o vallas.

Debemos prestar atención en especial aquellas heridas grandes donde es probable que se introduzcan resto de ropa o proyectil en la pared o cavidad torácica.

^{Radiografia de Tórax Humano. Imagen de dominio público. Fuente Wikipedia. Autor: Chest_Xray_PA_3-8-2010.png: Stillwaterising}

Las heridas torácicas datan desde el año 3000 a.C, donde el primer documento llamado El Papiro, por Edwin Smith, que narra el caso de 58 pacientes, de los cuales solo 3 casos son heridas en tórax propiamente dichas, el tratamiento consistía en tapar la herida con carne fresca en primer día y los días posteriores con miel, grasa y con hilas.

Durante la época clásica las heridas torácicas eran mortales. Galeno trato a su ejército de gladiadores con cataplasma y en dejar la herida abierta. Así perduro durante muchos años y no fue hasta la época de Teodorico en 1267, quien recomendó el cierre de las heridas torácicas, y describe que el cierre de la herida debe ser con puntos en forma y dirección de la herida, preservando el color natural de la piel y no dejando entrar el aire al interior de la cavidad del tórax.

Más sin embargo, no todos en el área médica siguieron su consejo, tal es el caso del cirujano militar Paré, quien mantenía las heridas abiertas por 2 a 3 días para permitir el drenaje de la sangre y después la cerraba. William Hewson en 1767, observó que un paciente con una herida de tórax grande y abierta, mejoraba su patrón respiratorio al cerrar herida de forma inmediata y disminuían las complicaciones.

Para finales de la primera guerra mundial la controversia de cerrar o no cerrar la herida se había resuelto a favor de cerrar la herida de forma inmediata, se estableció la fisiopatología de la presión intratorácica negativa que jugo a favor del cierre de heridas.

Para 1875, el internista Buelau, introdujo el drenaje cerrado de sello de agua de un empiema. Posterior a varios estudios y propuesta de técnicas la muerte por herida torácica, disminuye constantemente con cada guerra, por ejemplo en la Guerra de Crimea 79%, Guerra Franco-Prusiana 55,7% primera Guerra Mundial 24,6% y Segunda Guerra Mundial 12%.

La ventilación con presión positiva se practicó a principio de la década de los 90, siendo uno de los grandes avances médicos.

La fisiopatología del neumotórax abierto no ha cambiado mucho desde los días de Hewson y Larrey. Los cambios fisiopatológicos de las heridas torácicas soplantes dependen del tamaño de la herida, la integridad del espacio pleural y el pulmón.

En lesiones grandes con compromiso de la pared torácica y la cavidad, origina que el movimiento del aire desplace hacia adentro el pulmón homolateralmente y lo colapse durante la inspiración.

También se puede ver comprometido el mediastino ejerciendo una especie de vaivén, desplazándose hacia el pulmón sano durante la inspiración y hacia el pulmón lesionado durante la espiración, comprometiendo la función del pulmón sano y el lesionado.

Este mecanismo compensatorio, resulta de un espacio muerto funcional entre el pulmón sano y el lesionado, asociado a la pérdida progresiva de la ventilación del pulmón enfermo, la cual genera asfixia, hipoxia e hipercapnia.

Debemos tener en cuenta que un paciente con un neumotórax abierto, puede presentarse de varias formas, bien sea asintomático y estable hasta un paciente con clínica de disnea, agonía y desaturación progresiva en casos severos. Y esto es proporcionalmente relativo al tamaño de la lesión de la pared del tórax, la lesión pulmonar, y estructuras adyacentes.

^{Fisiopatología de Lesión abierta en tórax. Imagen de Dominio Público. Fuente Wikipedia. Autor: Lyman A. Brewer III, M.D., and Thomas H. Burford, M.D.}

El cuerpo humano es un sistema complejo y diversificado. El tórax no es la excepción, podemos definirla como una estructura en forma de caja que contiene múltiples órganos vitales.

Está compuesto por estructuras osteocartilaginosa entre los cuales tenemos, los cuerpos vertebrales, costillas, esternón, y múltiples articulaciones tales como; costovertebrales, costotransversa, Inter condrales, manubrio esternal, y xifoesternal, así como ligamentos y músculos propios de la pared torácica.

Se encuentre bien delimitado entre la tráquea en la parte superior y el diafragma en la parte inferior, abarcando o resguardando en su interior el corazón, los pulmones, el mediastino, estructuras vasculares como la arteria aorta con su porción ascendente, arco y descendente, la vena cava inferior, las cadenas ganglionares entre otros. Es por esta razón que recibe el nombre de caja torácica.

^{Anatomía del tórax Humano y sus Órganos internos. Imagen de Dominio Público. Fuente Wikimedia Commons. Autor: Hikmet Gümüs}

El diagnóstico de estas lesiones puede realizarse fácilmente en caso de la presencia evidente del defecto de la pared del tórax, tomando en cuenta las características del ruido producto del movimiento del aire durante la inspiración y espiración.

Todo paciente con sintomatología respiratoria y herida abierta en tórax debe ser tratado de forma inmediata. Hasta la fecha se mantiene y se recomienda el uso de apósitos oclusivos sobre la herida dejando una pequeña porción sin cubrir es decir, si se ocluye la herida en su totalidad un neumotórax abierto puede pasar a convertirse en un neumotórax a tensión.

Ahora bien debemos aclara, si contamos con el mismo paciente pero en una sala hospitalaria, se debe cerrar por completo la herida y colocar inmediatamente un tubo de tórax.

Los controles radiográficos son esenciales en estos casos, en especial, aquel paciente asintomático y con herida abierta en tórax, para de esta forma determinar la integridad de las estructuras ubicadas en la caja torácica.

^{Neumotórax Izquierdo. Imagen de Dominio Público. Fuente Wikipedia. Autor: BruceBlaus}

No existe alguna contraindicación absoluta para la colocación de apósitos oclusivos en tres de los lados de la herida dejando una pequeña salida. Hasta su resolución en un área hospitalaria capacitada.

Se deben colocar estos apósitos de forma adecuada evitando la progresión a un neumotórax a tensión, que es lo que ocurre cuando se cierra la herida en su totalidad sin la colocación de un tubo de tórax.

-Soluciones antisépticas.

-Gasa impregnada de vaselina.

-Gasas 4x4.

-Apósitos esterilizados de refuerzo.

-Guantes estériles.

-Adhesivo.

El tiempo y la preparación del paciente dependerán del patrón respiratorio del paciente, compromiso hemodinámico y ventilatorio. Por lo general no requiere el consentimiento informado, ya que la clínica con la que cursa, lo establece como un paciente agudo que debe resolverse lo antes posible. Y que dicho procedimiento no es invasivo y que salvaría la vida del paciente.

Los procedimientos a describir debe ejecutarse de forma rápida, lo ideal sería en estos casos al conectar al paciente a un monitor cardiaco, pulsioxímetro y suplementar con oxígeno mediante mascarilla facial, hasta su resolución total con colación de tubo torácico, o procedimiento quirúrgico en base a su condición.

Si el paciente presenta una insuficiencia respiratoria grave, se debe proceder a intubación orotraqueal antes o simultáneamente a la aplicación de apósitos oclusivos en la herida abierta o al cierre con suturas y resolución del neumotórax con colocación de tubo torácico según el manejo médico y lo cual sería el resultado final y que dicho procedimiento se explicó y desarrollo en artículos previos al actual.

La ventilación con presión positiva a través del tubo endotraqueal expandirá el pulmón colapsado y forzará el aire intrapleural fuera de la herida.

En aquellos casos donde el paciente se encuentre asintomático o levemente asintomático, podemos tomarnos un poco más de tiempo y preparar al paciente, sobre todo en el área de tórax que es la afectada, ya que podríamos limpiar la herida, en bases a las medidas de asepsia y antisepsia y finalmente colocar los apósitos oclusivos por los 3 lados como se describe a continuación.

Recordar y tener claro que si el paciente moderada a severamente sintomático respiratorio, no requiere preparación, ya que el tiempo es valioso y puede costar la vida, procedemos a ocluir la herida con 3 apósitos en cada punta, para que este sea resuelto posteriormente bien sea por el servicio de cirugía, neumología o emergentología.

El tratamiento inicial y seguro de una herida soplante sintomáticos es la colocación cuidadosa de un apósito con gasas impregnadas de vaselina tapando solo 3 esquinas o lados de la herida, conservando una pequeña porción sin ocluir.

El apósito debe extenderse de 6 a 8 cm más allá de los márgenes de la herida de forma que no sea aspirado hacia la cavidad pleural en los pacientes con respiración espontánea.

Cubrir la gasa vaselinada con gases secas de 4 x 4.

Finalmente aplicar tintura de benzoína alrededor de los 3 lados del apósito y fijarla con adhesivo para asegurar el tapado oclusivo.

Alternativa

Una alternativa a los apósitos con vaselina es el cierre completo con sutura como ya se comentó siempre y cuando se pueda colocar rápido un tubo de tórax. Este método es más que todo empleado en un área hospitalaria y no extrahospitalaria como es el caso de uso de apósitos.

Lo que continua, en relación a estos pacientes, es la realización inmediata de toracotomía con tubo, con cierre total de la herida, limpieza de la misma y cubrir con antibióticos endovenosos por los menos 72 horas, para evitar complicaciones de origen infecciosa tanto por la herida como por la presencia del tubo.

El monitoreo continuo tanto cardíaco como del patrón respiratorio es esencial. Ya que son indicadores de la evolución clínica satisfactoria del paciente.

El dolor es un tema frecuente en estos pacientes y que debe tratarse con fármacos analgésicos parenterales o en casos extremos con bloqueos regionales analgésicos o intercostales.

Las heridas torácicas abiertas son fácilmente diagnosticadas tanto por el defecto evidente en la pared torácica y por la auscultación del aire evidente saliendo de la cavidad pleural.

Este tipo de lesión debe ser tratada lo antes posible ya que representa una verdadera urgencia potencialmente mortal. Si el paciente se encuentra en una zona extrahospitalaria, una red de ambulatorio, pues la aplicación de un apósito en los 3 lados es una opción y de esta manera estabilizar al paciente y referir hasta una unidad compleja que cuente con especialidades médicas.

Evitar siempre las complicaciones como es el caso de neumotórax a tensión, cuando se obstruye por completo con el apósito, o por procesos infecciosos secundario a la asepsia y antisepsia inadecuada. Una vez el paciente estable con su tubo de tórax, se procede a limpiar bien la herida y al cierre con sutura, el usos de antibióticos parenterales es esencial.

^{Paciente hospitalizado en una unidad compleja. Imagen de dominio Público.Fuente Pxhere.} ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO TRAUMA DE TÓRAX: FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO DEL TÓRAX INESTABLE CON CONTUSIÓN PULMONAR ANATOMÍA BÁSICA EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX TRAUMATISMOS DE TÓRAX Trauma de tórax

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