Necrosis Cutánea Inducida por Warfarina

in #stem-espanol6 years ago

Hola comunidad científica hispanohablante en especial #stem-espanol....,

El presente post médico, nos permite discutir e informar los efectos adversos capaz de originar un fármaco en pacientes con déficit hematológico no conocido, suele ser poco común, pero se ha descrito en varias literaturas, su presentación clínica, como es el caso de Necrosis Cutánea inducida por Warfarina.

La warfarina al igual que otros anticoagulantes orales pertenece a la familia de cumarínicos cuya función es inhibir la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, tales como factor II, VII, IX, y X y las proteínas anticoagulantes C y S.

La indicación de la Warfarina es esencial en diversas patologías tales como en la trombosis de venosa profunda, Embolismo Pulmonar, Fibrilación auricular, y en el uso de prótesis valvulares. La contraindicación del uso de este fármaco se determina en cualquier situación donde el riesgo de una hemorragia sean potenciales en relación a los beneficios aportados, así mismo se restringe su uso en casos de discrasia sanguínea, cirugía recientes, ulceras gastrointestinales activas, eventos cerebro vasculares hemorrágicos, , endocarditis, pericarditis bacteriana y en el embarazo ya que, dicho fármaco tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria y desencadenar hemorragias fatales en el feto.


Fuente Pxhere- imagen de dominio publico CCO

Para entrar en la práctica clínica, una vez que se tiene claro las características farmacológicas podemos abrir paso a la presentación del siguiente cuadro clínico:

REPORTE DE CASO.

Paciente masculino de 35 años de edad sin antecedentes patológicos conocidos quien cursa con sintomatología de trombosis venosa profunda 2 meses previos a su ingreso al servicio de medicina interna, quien para esa oportunidad indica anticoagulación oral tipo Warfarina, la cual suspende desde hace 6 días, presentando lesiones de pequeño tamaño que posteriormente se hicieron extensas, inicialmente de coloración rojiza (Equimosis) y finalmente de coloración violácea-negruzca, dolorosas a la palpación, con presencia de flictenas en dicha zona, y escasa secreción sero- hemática y que finalmente se evidencian lesiones tipo costras necróticas. En relación a los hallazgo clínicos en conjunto con el antecedente de ingestión Warfarina, con manifestaciones clínicas a los pocos días de la suspensión del medicamento y posterior reinicio de fármaco via oral, se toma cultivo y biopsia de lesión, cuyo resultado afirma el diagnostico presuntivo de NECROSIS CUTÁNEA INDUCIDA POR WARFARINA.

Se solicitan para-clínica, donde se evidencia una anemia leve normocitica, normocromica, ligera leucocitosis, tiempos de coagulación tp y tpt dentro de los límites normales, función renal y hepática conservada. Se omite por completo anticoagulación oral y se inicia tratamiento con HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR, tipo Enoxoparina sub-cutánea y antibiótico-terapia endovenosa de amplio espectro,Vitamina K y plasma fresco congelado.


Fuente propia


Fuente Propia


Fuente Propia

DISCUSIÓN DE CASO.

La necrosis inducida por warfarina es una rara complicación rara pero descrita en la literatura desde el año 1943, inicialmente se denominó como “tromboflebitis migrans diseminada” y no fue hasta 1954 cuando se describe la necrosis inducida por warfarina posterior a 13 casos reportados.

Los anticoagulantes orales iniciaron su uso a mediados de la década de los 40 y desde entonces se utilizan en el manejo de las afecciones cardiovasculares como fármaco primordial.

Generalmente la Necrosis Cutánea se presenta en una edad que comprende entre los 16 años hasta los 93 años (con una edad promedio de 54 años) con mayor predominio por el sexo femenino. Las zonas afectadas en orden de frecuencia son generalmente los sitios con grasa subcutánea gruesa como mamas, glúteos, muslos, brazos, manos, dedos, piernas, pies, cara, nariz y abdomen. En hombres la zona más afectada es el pene.

En un 35 % de los casos, las lesiones pueden ser múltiples y simétricas en el 20% , dichas lesiones necróticas suelen aparecer súbitamente entre el tercer y sexto día a partir del inicio de la administración de anticoagulación oral que se había suspendido previamente, suelen ser muy dolorosas. La manifestación inicial es de parestesia, sensación de presión y dolor, luego aparece un área endurecida, eritematosa y localizada, con una evolución rápida a petequias y equimosis con formación de una ampolla hemorrágica que finalmente culmina con necrosis del área afectada. Muy similar a la clínica descrita en el reporte de caso expuesto.

Actualmente se plantea una hipótesis acerca del mecanismo fisiopatológico que nos permita conocer como este fármaco tan útil es capaz de desencadenar esta entidad patológica con gran alta tasa de mortalidad. En estos casos la hipótesis es que en momento que se suspende la anticoagulación, debe haber disminuido los niveles de manera transitoria o presentarse un estado procoagulante (sepsis, falla cardiaca, hepatopatía, por ejemplo), y una vez reiniciada la anticoagulación se desarrolla la necrosis. Esto es posible ya que la proteína C, que es sintetizada por el hígado, tiene una vida media corta y su concentración en sangre se reduciría en aquellas patologías que afectaran el hígado, incluso podría ocurrir por interacción con otros medicamentos que disminuyen los niveles séricos o aumentan el metabolismo de la warfarina, tales como el uso de salicilatos durante cuatro días previos al evento, posiblemente por desplazamiento de la warfarina ligada a la albúmina, originando en un estado procoagulante transitorio.

Por ahora el mecanismo fisiopatológico exacto de esta entidad se desconoce. Sin embargo lo más probable que pareciera ocurrir es el desbalance transitorio entre los sistemas anticoagulante-procoagulante, asociado a un rápido descenso en los niveles de proteína C durante la terapia inicial con warfarina. Asi mismo no se descarta que puedan verse involucrado un factor hereditario como lo es la deficiencia hereditaria de proteína C. La resistencia a la proteína C activada se encuentra en 5% de la población general, pero en la gran mayoría de los casos, la necrosis inducida por warfarina no se asocia a deficiencia de ésta. Sin embargo, los pacientes con deficiencia heterocigota tienen un riesgo mucho más alto.

Una vez se sospecha del diagnóstico y se confirma el mismo, se debe suspender la warfarina, se inicia manejo con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, para evitar formación de otros trombos, se aconseja el uso de vitamina K y plasma fresco congelado para una rápida reposición de los niveles de proteína C y S.

Diagnóstico Diferencial.

  • Trastornos de coagulación como el síndrome antifosfolípido.
  • El síndrome HIT (trombocitopenia inducida por heparinas) en la que se pueden presentar eventos trombóticos.
  • La púrpura trombótica trombocitopénica, en la que aparecen fenómenos trombóticos y hemorrágicos acompañados de la presencia de trombocitopenia y esquistocitos en el extendido de sangre periférica.
  • CID (coagulación intravascular diseminada).
  • Los síndromes mieloproliferativos crónicos.

Referencias:

Necrosis cutánea por tratamiento anticoagulante oral. Caso clínico

Necrosis cutánea por warfarina Edison Muñoz

Warfarina

Efectos secundarios de la warfarina: observa las interacciones


Si tienes alguna duda con respecto a la información en este articulo puedes dejar tus preguntas en los comentarios y con mucho gusto responderé sus inquietudes.

Saludos y hasta un próximo post @anaestrada12

Gracias al proyecto #SteemStem y #Stem-Espanol por el gran apoyo a la comunidad de habla hispana.

Sort:  

Hola @AnaEstrada12. Interesante el modo cómo mencionas que lo abordas, un case de estudio. He sabido lo que es la necrosis, pero esta condición de necrosis inducida es nuevo para mí. Saludos!

hola amigo @eniolw, gracias por leer el post y existe diversos mecanismos que nos desencadenan necrosis y una de ellas es la inducida por farmacos.

Buen reporte de caso, la hubiera gustado saber la evolución final, supongo que hubo remisión completa? Y la terapia alternativa indicada a su egreso? Supongo que debería ser algún anticoagulante del grupo de los NACO, leeré un poco más al respecto, excelente post, sigue así!

hola gracias por leer el post, el paciente fue egresado con evolución satisfactoria, durante su evolución intrahospitalaria recibió heparinas de bajo peso molecular, en este caso la Enoxoparina vía subcutánea, posteriormente es egresado con tratamiento vía oral ACO tipo Rivaroxaban. Actualmente se mantiene en consulta externa ya que se estudia como portador de un déficit de proteína C o S,que se piensa fue el factor que predispuso a esta presentación clínica.

Saludos @anaestrada12 que fuerte este caso que explicas de la necrosis cutánea inducida. Me llena de curiosidad saber lo que sientes al estar en presencia de un caso de este tipo, especialmente cuando se encuentra en la etapa más avanzada.
La medicina sin lugar a dudas es hermosa, y requiere de mucha vocación. Felicidades estimada @anaestrada12, excelente publicación!

Gracias por tu apoyo @eliaschess333 es toda una experiencia :)

Guaooo buena información, hace unos días un amigo tuvo una trombosis en la pierna y le medicaron warfarina, sin embargo afortunadamente no causo efectos secundarios .Saludos
P.D : Mi ultimo post https://steemit.com/spanish/@erilej/especial-para-ti-dia-de-las-madres-concurso-votovzla

Excelente post amiga @anaestrada12, muy buena redacción y explicación del caso, siempre es bueno conocer los beneficios del fármaco pero también sus efectos secundarios, ya que algunos son fatales como es el caso de la warfarina.

Hola amiga @anyes2013 siempre a la hora de la practica medica debemos tener presente los posibles efectos adversos. Gracias por leer el post y tu apoyo

Hola amiga @erilej no todos son capaces de desencadenar esta presentación clínica solo aquellos que tienen un factor que lo predispone como es el caso de este paciente.

Muy interesante el caso doctora, es importante que las personas sepan que los medicamentos nos ayudan a manejar patologías, pero también tienen efectos adversos; lo que a su vez nos remite al gran valor de los controles médicos de este tipo de pacientes. Un abrazo!

Es el deber ser, tener siempre presente los posibles efectos de un fármaco, garcías por tu apoyo estimada amiga @elvigia
Saludos

Muy bueno la buplicacion es una afectacion bastante frecuente en personas de la tercera edad que usan mayormente este farmaco para prevenir eventos cardiovasculares, y su fragilida capilar empeora todo

Información de gran valor. Un aporte a la comunidad en términos de clínicos. La casuística como referencial importante para comprender mejor el evento clínico. Excelente presentación. Se agradece @anaestrada12

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