Técnica Médica: Intubación Endotraqueal y sus Indicaciones ante una Emergencia.

Saludos querida comunidad, el día de hoy me gustaría compartir una técnica médica sencilla y esencial en la práctica de la medicina, como lo es la Entubación Endotraqueal, pero para la realización de la misma es necesario poseer los conocimientos de la anatomía para poder ejecutarla de forma correcta y no lesionar estructuras adyacentes.

Si bien ya hemos hablado en post anteriores, recodemos que la vía aérea superior comprende la nasofaringe, orofaringe, la laringe y la tráquea. Debemos tener en cuenta al momento de realizar esta técnica que la mucosa nasal está muy vascularizada con una amplia red de capilares y por ende es muy frágil ante cualquier traumatismo, pudiendo dificultar la técnica durante su ejecución, siendo necesario en algunos casos el uso de fármacos vasoconstrictores para evitar el sagrado (epistaxis), asegurando de esta manera la vía aérea.

El manejo de las vías aéreas es unos de los aspectos básicos de la medicina de urgencias, siendo crucial, ya que Sin Oxígeno el Cerebro Muere. Entonces decimos que el principal objetivo del buen manejo de la vía área, seria facilitar el transporte de oxigeno asi como protegerla de posible contaminaciones con fluidos, sangre o comida.
El tiempo es vital en cada paciente, un individuo sano con oxígeno al 100% comenzara a desaturar y a tener lesión cerebral tras 5 minutos de apnea.

^{Intubación Endotraqueal / Imagen de dominio publico wikimediaCommons}

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• Nasofaringe representa el área que va desde la punta de la nariz hasta el paladar, inervado por ramas del oftálmico y nervio trigémino. Ricamente vascularizado, lo cual le permite que el aire que respiramos se caliente y que sea una zona altamente frágil y propensa al sangrado.

• La Lengua recordando su inervación, donde los dos tercios anteriores de la lengua se encuentra inervado por nervio facial, mientras que el tercio posterior es dado por el nervio glosofaríngeo. Es importante tener en cuenta que la presencia de las glándulas salivales puede llegar a producir una cantidad significativa de saliva, originándonos problemas a la hora de intubación y ventilación, así como la presencia de dientes o prótesis dentales no fijas, que por desplazo originan la obstruir la vía aérea.

• La Laringe cuya inervación sensitiva y motora es dad por el nervio Vago, y cuyo papel en el sistema respiratorio es actuar como una especie de esfínter. Conformado por 9 cartílagos; 3 de ello pares, denominados cartílagos aritenoides, corniculado y cuneiforme y los impares dados por, epiglotis, el cartílago tiroides y el cricoides. Lo que representa una gran ayuda para prevenir la aspiración del contenido gástrico.

• La Tráquea con una longitud aproximada de 15cm en el adulto, compuesta entre 17 y 18 anillos cartilagenosos en forma de “C” cuya función es prevenir el colapso de la tráquea secundario a la presión negativa que se genera con la inspiración.

^{Aparato Respiratorio/ Imagen de dominio publico Fuente Wikipedia}

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A modo de repaso y en forma sencilla, existen fármacos útiles para desarrollar esta técnica.

La intubación endotraqueal, sin ayuda de fármacos debe reservarse solo para aquellos pacientes en apnea, coma o con un puntaje en la Escala de Glasgow menor de 6 puntos. Aquellos pacientes inconscientes capaces de resistir el paso el laringoscopio o aquellos con esfuerzo respiratorios espontáneos deben ser intubados con ayuda farmacológica.

Una rápida intubación requiere un empleo de diversos fármacos, con la propiedad de ser un anestésico potente, para inducir la inconsciencia y bloquear la placa neuromuscular.

Existe al menos 6 farmacos que pueden emplearse de forma segura para la inducción de anestesia y la intubación, son; Tiopental, Metohexital, Etomidato, Ketamina y Propofol. En relación al MIdazolam y el Fentanilo pueden emplearse solos o combinación con los ya mencionados. Generalmente el usos del fármaco dependerá del anestesiólogo y su experiencia con el uso de los mismo, es decir a criterio propio del médico.

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Dosis recomendada para la Intubación de rápida secuencia

Medicación	Dosis de adultos (mg/kg)	Dosis pediátrica (mg/kg)	Inicio (seg)	Duración (minutos)
Tiopental	3-6	5-6	>30	5-10
Metohexital	1-3	1-2	>30	5-10
Etomidato	0,2-0,3	0,2-0,3	15-45	3-12
Ketamina	1-2	1-3	45-60	10-20
Propofol	1,5-2,5	2,5-3,5	15-45	5-10
Midazolam	0,2-0,4	0,5-1,0	30-90	10-30
Fentanilo	0,005-0,015	0,005-0,015	15-45	30-60

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Fármacos Bloqueadores neuromusculares recomendados para intubación e inducción de rápida secuencia

Medicación	Dosis de adultos (mg/kg)	Dosis pediátrica (mg/kg)	Inicio (seg)	Duración (minutos)
Succinilcolina	0,6-1,0	1-2	1	2-3
Succinilcolina para IRS	1,5	2	1	3-5
Pancuronio	0,1	0,07-0,10	2-5	40-60
Atracurio	0,5	0,5	3	20-35
Vecuronio	0,1	0,05-0,10	3	30-40
Vecuronio para IRS	0,3-0,5	0,3-0,5	1	60-120
Rocuronio	0,6	1,0	4-6	15-85
Rocuronio para IRS	0,9-1,2	1,0-1,2	1,0-1,5	30-110

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• Traumatismo craneal con necesidad de control de vías aéreas.

• Traumatismo craneal con necesidad de ventilación mecánica.

• Traumatismo craneal con descenso de la escala de Glasgow.

• Paciente combativo y no colaborador con compromiso de vías aéreas.

• Depresión del nivel de conciencia y dudosa capacidad para mantener las vías aéreas permeables.

• Intubación potencialmente difícil tras evolución.

• Cirugía de urgencia con necesidad de anestesia general.

• Aplicación de soporte vital avanzado.

En el área de la medicina de emergencia esta técnica se emplea en pacientes inconscientes con Glasgow por debajo de 6 que no ameritan el uso de dichos fármacos, mas sin embargo es necesario conocer los mismos para el manejo de la ventilación ya que estos pacientes deben permanecer bajo sedación.

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El control de las vías aéreas es la principal función de un médico de urgencias. Donde la “A” del A,B,C del RCP básico, hace referencia a que no se puede ejecutar ninguna acción en la vía aérea hasta que no esté asegurada.

Esta técnica consiste en insertar un tubo a través de la orofaringe, laringe y finalmente tráquea, cuya porción externa estará conecta a una máquina de ventilación mecánica.

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Toda aquella amenaza a la oxigenación y / o ventilación mecánica. La entubación endotraqueal puede ser realizada para la resucitación, asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, reducir el riesgo de aspiración gástrica o de contenidos orales, ventilar al paciente y aplicar ventilación con presión positiva.
Otras indicaciones incluye; alteración del estado de conciencia o neurológico como es el caso de traumatismo cráneo encefálico severo que desencadene hiperventilación, hipoxemia, hipoventilación, apnea, ausencia de reflejos y perdida de la conciencia, coma.

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Pacientes politraumatizados con posibles fracturas cervicales o heridas en cuello.
Lesiones orofaringeas graves, donde el sangrado, la obstrucción de la vía por deformidades de la cabeza o cuello impida la intubación de la tráquea con alto riesgo de dañar estructuras vecinas mal delimitadas por el daño.

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La elección del tubo dependerá de la edad del paciente, de anormalidades anatómicas, forma del cuello y anatomía de la via aerea.

En el adulto de sexo masulino suele ser más común utilizar tubos Nº 7,5 a 9, mientras que en la mujer adulta requieren tubos del 7 al 8. En relación a la elección del tubo en niños se emplea una fórmula:
Tamaño del tubo= (4 + edad del niño)/4.

^{Tubo Endotraqueal / Imagen de dominio publico - Autor: ICUnurses Fuente: Wikimedia Commons}

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Instrumento de metal, que se emplea para descender la lengua y la epiglotis y así permitir la visualización de la glotis, cuerdas vocales y tráquea, facilitando la realización de dicha técnica.

^{Laringoscopios y sus medidas / Licencia CC BY. Autor: Sasata. Fuente Wikipedia}

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1. El medico a ejecutar el procedimiento debe localizarse detrás de la cabecera de la cama y ajustar la altura de la cama a la de él.

2. Tomar el laringoscopio siempre con la mano izquierda independientemente de la mano diestra que posea el medico ejecutor, confirmar que la luz del mismo sea funcional.

3. La punta del laringoscopio debe apuntar hacia la barbilla del paciente.

4. En relaciona la inducción de la anestesia esta dependerá de la experiencia del médico que entuba y de la situación clínica del paciente.

5. Aplique presión sobre el cartílago cricoides, observe el tórax del paciente, colocando su pulgar derecho sobre la mandíbula del mismo, con cuidado abra la boca y verifique la permeabilidad de la vía.

6. Se debe tomar con fuerza el laringoscopio con la mano izquierda, insertando la punta de la pala del laringoscopio por el lado derecho de la lengua, proceder avanzar con suavidad y presión sobre la lengua.

7. Desplazar la pala del laringoscopio hacia la línea media, dejando así un espacio para visualizar la vía aérea, mantener firme el antebrazo, muñeca y mano. Es esencial mover la lengua del paciente hacia arriba y a la izquierda.

8. Avance la punta de la pala a la vallecula, espacio comprendido entre la base de la lengua y el cuerpo de la epiglotis.

9. El mango del laringoscopio debe elevarse anteriormente para de esta manera elevar la mandíbula, la lengua y la epiglotis, dejando expuesta y visible la glotis y la vía aérea.

10. El tubo endotraqueal se inserta en la tráquea hasta que el maguito del tubo este debajo de las cuerdas vocales. Una vez introducido se retira cuidadosamente el laringoscopio y se infla el manguito, asegurando así el tubo endotraqueal.

Finalmente procedemos auscultar el tórax para verificar la colocación correcta del tubo, en conjunto con la visualización simétrica de los movimientos del tórax.

^{Técnica Medica de Intubación Endotraqueal. Imagen de dominio publico wikimedia commons. Autor: PhilippN}

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Siendo la más temida por el servicio médico que ejecuta el procedimiento, la hipoxia como resultado de múltiples intentos fallidos, por intubación inadecuada, o mala técnica desencadenando Daño cerebral permanente e irreversible tras 2 a 3 minutos de hipoxia sostenida