Técnica Medica: Paracentesis Evacuatoria y Diagnóstica.
Saludos querida comunidad de #stem-espanol y #steemstem hoy les quiero compartir un tema práctico y que se practica con frecuencia en los servicios de emergencia y sobre todo gastroenterología, que consiste en la evacuación del líquido ascítico a través de la pared abdominal, con el fin de que esta sea diagnóstica, es decir para determinar la etiología de dicho líquido o con finalidad terapéutica en aquello casos donde es excesivo la cantidad de líquido intraabdominal, capaz de generar dolor y disnea, siendo necesaria la evacuación del mismo.
Primero que todo, debe tener claro que la Ascitis (también llamada Dropsia abdominal o peritoneal, hidroperitoneo e hidrops abdominis) se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad abdominal.
El término ascitis deriva del griego askos, el cual hace referencia a bolsa o saco, la presencia del mismo implica múltiples patologías que puedan desencadenar la presencia del mismo como lo es la cirrosis hepática generalmente asociada al alcoholismo y es el responsable del 75% de los casos de ascitis, luego las de origen neoplásico en un 10 %, por último, la insuficiencia cardíaca en un 5% y restante de etiología variada.
Técnica Médica. Imagen bajo licencia Creative Commons fuente Pixabay
La aspiración peritoneal de líquido ascítico o paracentesis fue descrita por primera vez por Salomón a principios del siglo XX. Con el uso de fármacos tipo diuréticos, así como el medio de complicaciones a esta técnica, por lo que la paracentesis cae en desuso en los años 50, siendo reemplazada por los fármacos diuréticos, ya que las complicaciones originadas por este procedimiento probablemente eran originadas por el gran calibre de las agujas que se utilizaban para realizar el drenaje.
No fue sino hasta finales de los 80, que los estudios y publicaciones realizadas demostraron que practicar una paracentesis era un procedimiento seguro y muy útil, por lo que hoy en día, dicha técnica es común en el are de urgencias.
La paracentesis es una herramienta diagnóstica muy útil e importante en especial para aquellos pacientes que cursan con ascitis de nuevo, es decir de nueva aparición y con dicha termina se toman muestra de dicho líquido y se puede determinar la etiología de misma, así como es el caso de la ascitis de larga data que con el tiempo generan un abdomen a tensión con gran cantidad de líquido en su interior, siendo necesaria la evacuación del mismo mejorando el patrón respiratorio del paciente y el nivel de comodidad en estos casos.
La anatomía general del abdomen es bien conocida por los médicos y es importante repasarla al momento de ejecutar una paracentesis.
La cavidad abdominal está delimitada por el peritoneo y protegida del exterior por la musculatura de la pared abdominal tejido adiposo y la piel. El músculo recto izquierdo y derecho que se nutren por los vasos epigástricos, se unen en la línea alba totalmente avascular.
El Ombligo se localiza a lo largo de la porción inferior de la línea alba. Las capas de las estructuras musculares de la pared abdominal anterior varían por encima y debajo del nivel de la espina iliaca anterosuperior.
El hígado en conjunto con la vesícula biliar se encuentra en el cuadrante superior derecho, mientras que el Bazo se sitúa normalmente en el cuadrante superior izquierdo y cuando este aumenta de tamaño por algún proceso determinado puede ser palpado en el cuadrante inferior ipsilateral.
Los intestinos ocupan la mayoría de la cavidad abdominal y no están adheridos lo que permite su movilización a lo largo de esta cavidad.
La vejiga se encuentra en la pelvis, pero puede ascender a cavidad abdominal y se encuentra distendida por orina.
La cavidad abdominal se divide en compartimientos de acuerdo con las fijaciones mesentéricas. El líquido ascítico puede encontrarse en cualquier lugar de la cavidad y esta dependerá de la cantidad de líquido y posición del paciente, ya que el líquido sigue la ley de gravedad y pequeñas cantidades se acumulan generalmente en el fondo de saco, mientras que las grandes cantidades se pueden encontrar bañando los intestinos.
Se puede ejecutar para razones diagnósticas y terapéuticas. Una paracentesis o vaciado abdominal está justificada en un paciente con ascitis de novo, para establecer el origen del líquido.
Cuando se sospecha en peritonitis para tomar cultivos del líquido, en aquellos casos de pacientes con enfermedad hepática establecida que cursan con ascitis a tensión y necesitan evacuación de la misma.
La paracentesis se ha utilizado para ayudar en el diagnóstico de embarazo ectópico roto, perforación intestinal y hemoperitoneo por traumatismo abdominal.
Indicaciones; Presencia de Ascitis. Imagen bajo licencia CCO 3.0, fuente wikipedia. Autor James Heilman, MD.
No existe contraindicación absoluta para practicar una paracentesis. Las contraindicaciones relativas incluyen pacientes embarazadas o que tengan una historia abdominal, obstrucción intestinal o coagulopatía.
Siempre se debe explicar el procedimiento, sus riesgos y beneficios. Se obtiene un consentimiento informado. La vejiga del paciente debe estar vacía.
Se recomienda colocar una sonda nasogástrica antes del procedimiento para de esta manera sea menos probable la perforación gástrica iatrogénica.
Hay dos áreas recomendadas para realizar la paracentesis. El sitio principal se localiza en la línea media y a 2 cm por debajo del ombligo, como alternativa en segundo lugar, se puede utilizar el sitio de 4cm a 5cm superior y medial a la espina iliaca antero-superior de los cuadrantes inferiores. Se prefiere el cuadrante inferior izquierdo para de esta manera evitar el bazo y el colon sigmoideo.
Se debe tener cuidado en las regiones con una cicatriz, venas prominentes o con un área de piel inflamada o infectada para minimizar las complicaciones.
Se coloca al paciente sentado derecho para un abordaje de la línea medio o también llamada línea alba, en decúbito lateral derecho para un abordaje del cuadrante inferior derecho, o en decúbito lateral izquierdo si se desea abordar el cuadrante inferior izquierdo.
Se prepara el paciente. Se limpia la piel alrededor del lugar deseado para la punción. Se aplica solución povidona yodada y se deja secar se pone paño esterilizados para delimitar un campo estéril. Se inyectan 2 ml a 5 ml de solución anestésica local subcutáneo y a lo largo del trayecto de inserción de la aguja.
Técnica de trayecto en Z
Se utiliza un trayecto en Z para disminuir la posibilidad de fuga de líquido ascítico, especialmente en aquello caso de ascitis a tensión.
Se inicia aplicando tracción sobre la piel por encima o debajo del lugar de inserción de la aguja, de modo que la piel se mantiene tensa cuando la aguja entra en el peritoneo. La idea es que cuando se libera la tensión de la piel, la misma vuelva a su posición normal y se sella el camino de la aguja de paracentesis.
Se conecta una aguja de calibre 18, una aguja de 14 mm y una jeringa en 60 ml. Se inserta lentamente y se avanza la aguja perpendicular a la piel a unos 45º y en dirección caudal. Se aplica presión negativa con la jeringa según se avanza
Se debe sentir una pérdida de resistencia cuando la aguja entra en la cavidad peritoneal. Se detiene el avance de la aguja cuando el líquido ascítico entra en la jeringa.
El epiplón o un asa del intestino pueden llegar a ocluir la aguja y por ende el líquido ascítico dejar de fluir en la jeringa de forma súbita. Se debe reintentar la aspiración y de ser fallida se debe recolocar.
Nunca de debe colocar la aguja mientras la punta se encuentre dentro de la cavidad, ya que este puede lacerar el epiplón, el intestino o un vaso sanguíneo. Procedemos a retirar la aguja hasta el tejido celular subcutáneo y luego avanzar de nuevo hasta el peritoneo.
Se observa el color, la claridad y consistencia del líquido extraído. Se aspiran unos 30 a 50 ml si el procedimiento es con fines diagnósticas, se sugieren tomar muestras para cultivo, citológico y citoquímico del líquido ascítico.
Si el motivo de la paracentesis es para drenaje, se procede a conectar la aguja a un sistema intravenoso, cuyo extremo caudal se conecta a un frasco de aspiración o bolsa para drenar la cantidad necesaria.
Finalmente, la extracción de la aguja en forma de trayecto en Z, de modo que el líquido no se filtre en la piel, se aplica un apósito que presione el sitio de punción y se realiza compresión.
Técnica de Seldinger
Descrita por primera vez por Seldinger en 1953, esta técnica permite la colocación de un catéter sobre una guía metálica. Se elige el lugar de punción y se prepara el paciente para el procedimiento.
Se inserta la aguja en trayecto en Z mientras se aplica presión negativa con la jeringa. La entrada de líquido en la embocadura de la aguja significa que la punta de la aguja está dentro de la cavidad peritoneal. Se sujeta la aguja con firmeza y se extrae la jeringa.
Se tapa la embocadura de la aguja con un dedo enguantado estéril, esto preverá la entrada de aire y la salida de líquido. Se inserta la guía metálica a través de la embocadura y se avanza la aguja hasta la profundidad deseada.
Se sujeta la guía firmemente en su sitio, se extrae la aguja sobre la guía. Se realiza una pequeña muesca en la piel del paciente adyacente a la guía con una aguja de bisturí. Se dirige el borde cortante de la hoja de bisturí lejos de la guía para evitar cortarla.
Se pasa el dilatador a través de la vaina para formar una unidad, se avanza el dilatador y la vaina sobre la guía, se continúa avanzando.
Se avanza la vaina hasta que la embocadura del catéter esté contra la piel, se sujeta con firmeza y se extrae la guía y el dilatador como una unidad. Se conecta una jeringa al catéter y se aspirar para confirmar la situación intraperitoneal.
Finalmente se sujeta el catéter, se la jeringa y se sujeta el extremo a un sistema intravenoso conectado a un frasco de aspiración o bolsa para el drenaje.
Se extrae el catéter una vez que el procedimiento se ha completado y se aplica un vendaje en sitio de punción.
Son poco frecuentes, pero se han descrito y evidenciado. Las comunes incluye hematoma de la pared abdominal, hemoperitoneo, perforación intestinal, fuga persistente de líquido ascítico y compromiso hemodinámico sistémico.
La perforación intestinal durante la paracentesis es rara y la mayoría de estas lesiones se sellan espontáneamente y no generan problemas posteriores. También se ha evidenciado otras complicaciones como la peritonitis generalizada y los abscesos de pared.
En aquellos casos donde el líquido ascitis continúe fluyendo a través de la pared abdominal, la sutura del sitio de punción resuelve de forma sencilla dicho problema.
Otra complicación más frecuente que se ha observado posterior a la extracción rápida del líquido ascítico es el compromiso hemodinámico, ya que la extracción de grandes cantidades pude desencadenar una hipovolemia
significativa, la cual debe ser corregida de forma inmediata.
Complicaciones Frecuentes Hematoma de la pared Abdominal. Imagen bajo licencia CCO 3.0, fuente wikimedia commons. Autor FromDuskTillDon.
El líquido ascítico normal aparece con un color amarillo. La turbidez aumentada puede sugerir infección, niveles elevados de triglicéridos u otras causas. El líquido sanguinolento suele ser frecuente en procesos neoplásicos, el sangrado intraperitoneal de los órganos intraabdominales (de causa iatrogénica o espontanea) o por peritonitis tuberculosa.
Las pruebas analíticas específicas para el líquido deben ser el reflejo de la sospecha diagnostica, tal es el caso del análisis simple del líquido con reencuentro celular diferencial, los cultivos y la concentración de albumina son todo lo necesario en una cirrosis hepática no complicada.
La carcinomatosis peritoneal debe sospecharse y solicitar citológico y aún más en aquello pacientes con antecedentes oncológicos. Los cultivos para micobacterias tienen una sensibilidad del 50% y deben solicitarse cuando se sospeche de peritonitis tuberculosa. Todo líquido ascítico potencialmente infectado debe ser cultivado por inoculación directa en frasco de cultivo.
La paracentesis es un procedimiento frecuente en la práctica en medicina de urgencia, hay pocas contraindicaciones para la misma y se ejecuta sobre todo con fines diagnóstico para determinar la presencia de una peritonitis bacteriana espontánea, así como también para fines terapéuticos en aquellos casos de ascitis a tensión.
Manual de Urgencias y emergencias de Bolsillo Autor Reichman y Simon Editorial Marbán. Madrid España 2006 Sección IV Pag 446.
PARACENTESIS Autores: Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza
Paracentesis, Appropriate Technique and Clinical Application
Región abdominal- Capitulo 5 revista Accessmedicina
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Es un gran placer recibir este tipo de comentarios, esto es muy alentador me anima a seguir compartiendo contenido interesante, aun me considero una novata quisiera poder aprender mucho más de esta maravillosa comunidad. Muchas gracias señor Carlos y a todos los directivos de stem-espanol que hacen esto posible y por apoyar mis publicaciones mil gracias mis mejores deseos para usted y que esta comunidad siga creciendo
No debes agradecer...Graciasa ti por compartir este tipo de material tan valioso y único en la etiqueta, espero que puedas seguir publicando por mucho tiempo más y así fortalecer mucho más STEM
Por supuesto que si espero seguir nutriendo a la comunidad de mis conocimientos en el área de la salud..Saludos Sr Carlos
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this is what happens when the respective forecasts are not taken into account, if it is not attacked at the right time this disease can cause very severe obstructions as shown in the image. In certain it is quite strong but I wanted to show it so that they realize how serious it can be.
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Muchas gracias para mi es un honor recibir su apoyo
Saludos Dra @anaestrada12, como siempre es un gusto leer sus artículos. Este es sin duda un tema bastante complicado, pero su explicación lo ha hecho bastante comprensible, creo que es la primera vez que lo entiendo tan bien. Muchas felicidades!
Tengo una duda, existe alguna indicación en específico para ejecutar una u otra técnica? Alguna patología en específico? O se toma la decisión de la técnica a implementar en base a cada paciente y caso en particular?
Saludos y un abrazo!
Saludos @yradyjr en cierto modo la decisión es tomada de acuerdo a los signos y síntomas con el que se curse actualmente, ya que si tenemos un paciente con una ascitis de novo a tensión, pues es necesario en estos casos realizar una paracentesis tanto diagnóstica como evacuatoria. Las patologías mayormente implicadas suelen ser las neoplásicas.
Gracias por tu pregunta espero que duda este completamente aclarada!
Me encanta la Medicina. Disfruté leer este post amiga @anaestrada12. Gracias por compartirlo. Mis cordiales saludos.
Muchas gracias amigo @tsoldovieri me alegra mucho que mi post sea de tu agrado Saludos