• Los traumatismos representan la causa más frecuente de muerte en menores de 15 años.
• Es un cuadro clínico que se ve claramente influenciado por factores como la edad, el sexo, el comportamiento y el ambiente. Así vemos que es más frecuente en las edades de 6-7 años (en ambos sexos por igual), y cerca de la adolescencia (siendo más común en varones, explicado en parte por la mayor independencia y actividad física, así como menor vigilancia familiar).
• En los últimos años, se han promovido iniciativas para la prevención y el cuidado del trauma, lo que ha permitido disminuir la tasa de mortalidad por esta causa, sin embargo, siguen constituyendo un grave problema de salud pública.

Fuente de la Imagen: De Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See "Libro" section below)Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 1224, Dominio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=564840

• En orden de frecuencia, encontramos que los traumas cerrados son mucho más comunes que los abiertos, en cualquier edad; sin embargo, el mecanismo de acción varía dependiendo del grupo etario.
• En pacientes escolares y pre-escolares, son mayormente producidos como consecuencia de arrollamientos vehiculares, golpes y caídas en bicicletas.
• En contraste con los adolescentes, donde son más frecuentes los traumatismos ocasionados por accidentes automovilísticos, práctica de deportes extremos, o heridas por arma blanca o de fuego.

Existen predisposiciones anatómicas que hacen al paciente pediátrico más susceptible a sufrir traumatismos abdominales: la parrilla costal, que en personas adultas constituye una protección para los órganos tanto torácicos como abdominales, en los niños es mucho más flexible y pequeña, permitiendo así que órganos abdominales como el bazo, hígado y riñones, carezcan de una protección adecuada, quedando susceptibles a padecer lesiones. Así mismo, los huesos que forman la pelvis aún se encuentran en crecimiento, por lo que la misma es pequeña, y esto condiciona una vejiga urinaria intraabdominal. Por último, los músculos abdominales se encuentran poco desarrollados, y esto sumado a los factores anteriores, incrementan el riesgo de injuria abdominal.

Fuente de la Imagen: https://es.wikipedia.org/wiki/Abdomen

Ahora bien, aunque anatómicamente hablando el abdomen se encuentra limitado hacia arriba por el diafragma, desde el punto de vista clínico, cualquier lesión desde la región de las tetillas hasta el pubis, puede ocasionar lesión en órganos abdominales.
Para entender un poco más sobre la patología en sí, debemos hacer un breve repaso de la anatomía básica del abdomen, estudiando tanto la anatomía externa como la interna:

- Anatomía externa del abdomen:

Se divide en región anterior, flancos y dorso.

• Abdomen anterior: está definida por una línea horizontal que pasa por el 4° espacio intercostal (a nivel de las tetillas), hasta una línea inferior que pasa a nivel del pubis, y estando lateralmente limitado por las líneas axilares anteriores.

• Flancos: entre las líneas axilares anteriores y posteriores, y entre el 4° espacio intercostal y la cresta ilíaca.

• Dorso: es el área que se encuentra entre ambas líneas axilares posteriores, desde la punta de las escápulas hasta las crestas ilíacas.

Fuente de la Imagen: https://es.wikipedia.org/wiki/Abdomen

- Anatomía interna del abdomen:

Comprende las cavidades peritoneal y pélvica, así como el espacio retroperitoneal.

• Cavidad peritoneal: es a su vez dividido por el mesocolon en superior e inferior; en el espacio superior se encuentra el hígado, bazo, colon transverso y estómago. Mientras que el hemiabdomen inferior contiene intestino delgado, colon ascendente y descendente.

• Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, corresponde al espacio más bajo del espacio retroperitoneal, y contiene en su interior recto, vejiga y genitales internos femeninos.

• Espacio retroperitoneal: es todo el espacio ubicado por detrás del peritoneo parietal posterior, por lo que es muy difícil acceder a él a través del examen físico. Contiene riñones y uréteres, gran parte del páncreas y duodeno, algunos segmentos del colon ascendente y descendente, así como los grandes vasos sanguíneos abdominales.

Fuente de la Imagen: De Posible2006 - Trabajo propio, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=58514193

Se divide en trauma abdominal abierto o heridas abdominales, y trauma abdominal cerrado o contusiones abdominales.
Por mi experiencia, puedo afirmar que existe mayor entendimiento y retención de los conocimientos a través de dinámicas visuales para aprender, como lo es el establecimiento de diferencias entre uno y otro, sobre todo cuando se trata de puntos como éste, que nos permiten claramente distinguirlos por sus principales características:

Fuente de la Imagen: Cuadro Comparativo elaborado por el autor. @iradyjr

Como se mencionó al inicio del artículo, el TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO es el más frecuente, siendo el responsable de la mayoría de las lesiones intraabdominales en niños. Y como se especifica en el cuadro, su mecanismo de producción puede ser por:

• Aplastamiento o Compresión: Provocado por un vector de fuerza en movimiento a través del cuerpo, que comprime los órganos entre la pared abdominal anterior y la columna vertebral (se ven mayormente afectados intestino delgado, duodeno y páncreas). Este mecanismo produce ruptura de víscera sólida y estallido de víscera hueca.
• Desaceleración: Explicada por cambios bruscos de velocidad; ya que mientras que el cuerpo del niño es detenido de forma brusca, los órganos abdominales animados, aún con energía cinética, tienden a continuar en movimiento, ocasionando así su sacudida. Es por esta razón que con mayor frecuencia, se lesionan órganos con mesos y pedículos (como riñones, bazo e intestino).

Fuente de la Imagen: De FxJ - Trabajo propio, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=4170094
Se ha demostrado a través de estudios, que accidentes automovilísticos de este tipo constituyen la causa principal de traumatismos contusos en niños, ya sea por mecanismo de desaceleración o aplastamiento.

Mientras que por otro lado, en el TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO, su mecanismo de producción se caracteriza porque depende del objeto que lo produce, siendo así:

• Por Objeto Corto-Punzante: En este caso se lesionan los órganos que se encuentran en su recorrido.
• Por Proyectil: Se lesionan los órganos ubicados en su recorrido, y además aquellos órganos vecinos, por efecto de la onda expansiva, aumentando de esta forma el radio de acción del trauma.

El trauma constituye la urgencia médica por excelencia; de esta forma vemos que el paciente con un traumatismo abdominal puede presentar además lesiones en una gran variedad de órganos y/o sistemas del organismo, por lo que debemos tratarlo en el contexto del paciente politraumatizado, es decir, siguiendo un orden de prioridades. Solo una vez estabilizado el paciente, o al comprobarse que el traumatismo abdominal es el principal o único interés en el tratamiento del paciente, se procederá a atenderlo.

Para proseguir con este hilo de ideas, es importante aclarar ciertos términos:

Niño politraumatizado es un paciente gravemente herido, producto de la acción de un agente externo que actúa de forma violenta sobre él, ocasionando lesión o daño en dos o más sistemas o aparatos orgánicos, los cuales cada uno por separado ponen en peligro la vida del paciente, potenciándose entre ellos su efecto letal.

El paciente politraumatizado debe diferenciarse del polifracturado o policontundido, quien aún con lesiones graves, no llevan implícito un riesgo de vida, por lo tanto requieren de un tratamiento inicial diferente.

El manejo de todo paciente politraumatizado comprende dos fases, perfectamente individualizadas; la fase inicial consiste en identificar y corregir lo más rápidamente posible las injurias que ponen en riesgo inmediato la vida del niño, y la fase secundaria, la cual debe ocurrir inmediatamente a la finalización de la anterior, en donde se lleva a cabo una evaluación más detallada del paciente, evaluando detenidamente órganos y sistemas con la semiología básica, y con el apoyo de laboratorio e imágenes.

Para la evaluación de la fase inicial del politraumatizado, se ha ideado una nemotécnica que engloba todos aquellos aspectos a evaluar y corregir, que se conoce universalmente como el ABCDE del trauma:

Fuente de la Imagen: Elaboración del autor. @iradyjr

Ahora bien en la fase secundaria, donde se debe llevar a cabo una evaluación exhaustiva del paciente, podemos destacar puntos clave como los siguientes:

• Anamnesis: Tiempo de evolución y Cinemática del Trauma.
• Examen físico: Lo más frecuente es la presencia de dolor abdominal; sin embargo existen otros signos que podemos observar en el paciente con traumatismo abdominal, los cuales nos pueden orientar sobre el tipo de víscera que se pudo encontrar lesionada:
  
  Fuente de la Imagen: Cuadro Comparativo de elaboración del autor. @iradyjr

En función de los antecedentes pertinentes y un adecuado examen físico, podemos tener una clara orientación acerca del diagnóstico y las posibles lesiones que el paciente puede presentar, solicitando así los exámenes complementarios más idóneos para cada caso. Sin embargo, existen una serie de exámenes de rutina en todo paciente politraumatizado, donde se incluyen: Laboratorio (Tipiaje, hematología completa, amilasa sérica, enzimas hepáticas, uroanálisis, por nombrar algunos de los más importantes). Así como Imágenes (Rayos X de Tórax y Abdomen, Tomografía Abdominal y Ultrasonido abdominal).

En muchos de los casos el tratamiento definitivo será quirúrgico, lo cual será competencia del especialista, sin embargo es el deber de todo médico general y estudiante de medicina, conocer las indicaciones quirúrgicas en cada caso, según el tipo de trauma abdominal.

Vemos así, que en los casos de trauma abdominal abierto, que son producto de heridas por arma de fuego, la indicación de laparotomía exploratoria está siempre presente; mientras que si es a consecuencia de heridas por arma blanca, dependerá principalmente del estado hemodinámico del paciente y/o la presencia o no de evisceración abdominal.

Mientras que para el caso de un traumatismo abdominal cerrado existen indicaciones específicas, como lo son:

• Lesión en víscera hueca.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Hemoglobina <6% y Hematocrito < 20%
• Presión Arterial Sistólica < 80mmHg
• Necesidad de hemotransfusión a las 2 horas del ingreso del paciente.

En ambos casos, siempre será necesaria la atención inmediata de aquellas lesiones adicionales que comprometan la vida del paciente, así como conseguir su estabilización hemodinámica; para de esta forma lograr una curación completa y satisfactoria.

CONCLUSIONES:

El traumatismo abdominal constituye una urgencia clínica con importante prevalencia en la edad pediátrica, siendo estos pacientes anatómicamente susceptibles a padecer lesiones intraabdominales, y a su vez se encuentran expuestos a peligros propios de la niñez y adolescencia que los predisponen a sufrir este tipo de situaciones médicas.
Podemos clasificar el trauma abdominal en abierto y cerrado dependiendo de la indemnidad de la piel; y en base a dicha clasificación variará la frecuencia con que ocurren, la forma de presentación clínica, así como el abordaje y tratamiento que se deberá proporcionar. Encontramos así, que el traumatismo cerrado es el más frecuente de ambos, en donde la cinemática del trauma influye en el tipo de víscera que puede encontrarse lesionada, y la conducta terapéutica dependerá de la estabilidad hemodinámica del paciente. De igual manera, abordamos un poco acerca de términos clave en este tema como lo es el paciente politraumatizado, que se define como aquel que presenta lesiones o heridas graves en dos o más órganos o aparatos del organismo, los cuales ponen en riesgo inminente su vida; muchas de las veces que nos encontramos con pacientes que han sufrido un trauma abdominal, se trata de politraumatizados, por lo que el manejo debe ser multidisciplinario, y orientado a restituir la estabilidad del paciente.
En cual sea el caso, lo más importante será siempre la atención integral e individualizada de cada paciente, para evitar desenlaces fatales; y así mismo para contribuir a disminuir la tasa de mortalidad a causa de esta entidad patológica, para lo cual son importantes además las campañas de promoción de cuidados y prevenciones que eviten estas situaciones.

Fuentes de información adicionales respaldadas en la publicación:
[1] Cirugía Pediátrica – Jesús Fernández
[2] Cirugía Pediátrica - Ashcraft & Hollder
[3] Anatomía Humana – Henri Rouvière & André Delmas
[4] Haller JA, Papa P, Drugas G, Colombani P. Nonoperative management of solid organ injuries in children. It is safe? Ann Surg 1994; 219: 625-8.
[5] Saladino RA, Lund DP. Abdominal Trauma. En: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig F, editores. Textbook of pediatric emergency medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 1361-9.

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