Fibrinolíticos: utilidad en la practica clínica.
Hola steemianscomo forma de cerrar los temas de la coagulación les traigo una revisión de los fibrinoliticos y su utilidad en la práctica clínica. Para recordar, la fibrinólisis es la destrucción de un coágulo, se llama así porque los coágulos están formado en gran cantidad por fibrina y lisis en el argot medico significa destrucción.
En la cascada normal de coagulación debe existir una forma de regularla y que no exista coágulos en exceso, y para ello existe la fibrinólisis endógena que consiste en la activación de una enzima llamada plasmina que es elaborada a partir de su precursor o forma inactivada que es el plasminógeno, esta es activada por los factores XII de coagulación, el sistema calicreina-quinina y el t-PA (activador de plasminógeno tisular). Pueden repasar la cascada de coagulación en este post
Uso clínico e indicaciones
Estos fármacos solo existen para su uso de forma parenteral, ya sea la administración a través de un catéter en el sitio del trombo o por vía endovenosa. Están indicados en diversas situaciones clínicas desencadenadas por trombosis ya sean arteriales o venosas, estas situaciones clínicas serían el infarto agudo del miocardio donde la destrucción del trombo de forma rápida resulta muy efectiva ya que restablece el flujo sanguíneo hacia el corazón disminuyendo así la morbilidad.
La otra emergencia médica donde está indicado el uso de estos fármacos es en el ictus isquémico agudo, es de gran utilidad ya que las neuronas son muy susceptibles a la falta de oxigeno y al infartarse el daño sería irreversible. También en el tromboembolismo pulmonar es muy útil, de hecho es el tratamiento más efectivo y se puede realizar mediante catéter introducción en el sitio los fármacos activos.
Mecanismo de acción
En esencia todos estos fármacos lo que buscan es la activación del plasminógeno que es una pro-enzima para convertirla en una enzima activada llamada plasmina cuyo objetivo es degradar la fibrina (componente principal del coágulo-trombo). La plasmina tiene otra función como degradar otras proteínas que pertenecen a la cascada coagulación, esto podría suponer un mayor riesgo de hemorragia en caso de que se encuentre en exceso.
Como todo en nuestro organismo debe existir un balance, así como la fibrinólisis fisiológica es necesaria para que no exista una excesiva formación de coágulos esta debe ser regulada también y esta regulación ocurre en dos etapas, la primera sería la inhibición de la activación del plasminógeno y la otra sería la inhibición de la plasmina como tal a través de la Antiplasmina alfa2.
Actualmente tenemos los siguientes fármacos:
-Estreptocinasa
-Anistreplasa
-Urocinasa
-Alteplasa
-Tenecteplasa
-Reteplasa
Estreptocinasa:
Esta macromolécula de naturaleza peptídica no activa directamente al plasminógeno, cabe destacar que esta molécula no es una enzima, aunque algunos autores lo pensaban así en el pasado. Su función es ayudar a cambiar la configuración del plasminógeno para exponer el sitio activo mediante la formación de un complejo estreptocinasa + plasminógeno, tal como se muestra en la siguiente imagen:
Es importante mencionar que la estreptocinasa no se une a la fibrina, solo lo hace al plasminógeno libre, otro detalle de importancia es que el complejo formado por la estreptocinasa + plasminógeno actúa como potenciador del efecto ya que este puede activar mas plasminógeno.
Este fármaco es indicado en infarto agudo del miocardio, un efecto de este fármaco es que puede generar anticuerpos cosa que pasa cuando los pacientes también presentan infección por Streptococcus pyogenesya que este fármaco es producido por esta bacteria, y cuando una persona ya tiene anticuerpos contra la estreptocinasa este podría perder potencia.
Anistreplasa
Este medicamento es algo costoso y no ofrece ventaja sobre los demás, es una forma modificada de la estreptocinasa que lo único que permite es una mejor forma de administración, ya que podría ser en una infusión rápida y su efecto duraría una hora y media aproximadamente.
Pero los efectos secundarios son los mismos y se presentan en la misma cantidad de pacientes, dichos efectos serían hipotensión, riesgo de hemorragias e hipersensibilidad.
La modificación consiste en la agregación una forma modificada de plasminógeno a la estreptocinasa, este plasminógeno tiene su sitio activo cubierto con un grupo acilo, el cual una vez administrado el fármaco se desprende poco a poco.
Urocinasa
En los dos casos anteriores no se trataban de enzima, pero en este caso sí, la urocinasa destruye los enlaces entre el aminoácido arginina y valina los cuales forman parte del plasminógeno, al hacer esto la activan directamente convirtiéndolo en plasmina.
Este fármaco se usa casi exclusivamente en el lugar del trombo mediante un catéter.
Alteplasa
Este fármaco es producido a través de la clonación molecular, es más o menos parecido al activador de plasminogeno tisular, es una macromolécula compuesta por 5 dominios, que se describen en la siguiente imagen:
Cada dominio tiene una función, por ejemplo el primero y el cuarto dominio tienen interacción con el trombo (coágulo estable de fibrina), esto es muy importante ya que activaría al plasminógeno que se encuentra cerca de la fibrina, esto hace pensar este fármaco es un activador especifico para el plasminógeno en presencia de fibrina pero esto no es así debido a que este fármaco se une a otras sustancias que tienen que ver con la degradación de fibrina, lo que favorece mayor activación de plasminógeno dependiente de Alteplasa por lo que podría haber hemorragia.
Tenecteplasa:
Este fármaco al igual que el anterior es similar al activador de plasminógeno endógeno pero con la salvedad de que es más resistente a la degradación lo que le confiere mayor durabilidad, la estructura es similar a la anterior pero con pequeñas modificaciones en los dominios haciéndola más especifica a la fibrina por lo que solo activaría al plasminógeno solo en presencia del trombo.
Al ser mas especifico produce menos efectos secundarios por lo que este fármaco se considera más seguro en el infarto agudo del miocardio.
Reteplasa
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Este es parecido a la Alteplasa en su forma de producción, pero solo está formado por los dos últimos dominios. su especificidad hacia la fibrina es baja debido a que le faltan los otros dominios que son los que le confieren mayor capacidad activación en presencia de la fibrina.
Es muy importante reconocer que los fenómenos tromboticos son consecuencia a alteraciones en los componentes de los cuales dependen, es decir de la hemostasia primaria (endotelio y plaquetas), hemostasia secundaria (sistema de coagulación) y fibrinólisis endógena.
Hay que mencionar que la trombosis en si podría generar mecanismos inflamatorios que intensifican y perpetuan la misma.
Gracias a la investigación química y molecular de la coagulación se ha podido establecer blancos farmacológicos útiles ante situaciones clínicas debido a trombosis.
Referencias bibliograficas
Brunton L, et al. The pharmacological basis of therapeutics. 13th edition. EEUU: McGraw Hill; 2018
Bertram G, et al. Farmacologia basica y clinica katzung. 13a edicion. EEUU: McGrawHill; 2016
Directiva de la American Heart Association/American Stroke Association.
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Hola @joseangelvs, te quedo buenísima tu publicación, excelente contenido y las imágenes geniales, éxitos......
Gracias me alegro que le gustara, y las imágenes me tuve que esforzar porque no se dibujar jajjaa saludos
Interesante publicación estimado @joseangelvs ...donde nos muestras de manera didáctica esa aplicación de la ciencia, para el mejoramiento de la salud. Felicitaciones...sigue adelante !
Gracias, le puse bastante para que fuera lo mas entendible y didactico posible.
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Felicitaciones @joseangelvs, estás hecho todo un artista.
Gracias Doc. Nunca habia dibujado, al parecer no salieron tan malos 😂