CONVERSATORIO VIRTUAL // Soporte Ventilatorio En el Paciente Crítico
Portada y contenido desarrollado en el conversatorio
Fuente de Imagen @felixrodriguez
Respirar resulta fundamental para poder vivir pero esta necesidad fisiológica puede verse interrumpida por múltiples factores, sobre todo patológicos o accidentales, pero desde hace años gracias a los avances tecnológicos de la ingeniería bio-médica existe la la capacidad de generar una respiración artificial a través de un Ventilador Mecánico, estos aparatos son capaces de sustituir la respiración de una persona por el tiempo que sea necesario , aportando los parámetros ventilatorios acordes a la condición clínica del paciente.
El soporte ventilatorio data desde siglos atrás con el inicio de algunos enunciados por científicos en el manejo de la respiración de los pacientes, hasta la creación del ventilador mecánico.
Fuente de Imagen @felixrodriguez
En el año 175 D. C. Galeno, manifestó la importancia de mantener una respiración artificial para evitar el colapso de los pulmones, y este planteamiento lo realizó posterior a prácticas de toracotomías que realizaba en los animales.
Entre los años 1493 y 1541 Paracelso reanimó a un paciente colocó un tubo en la boca de éste e insuflando aire a través de un fuelle.
En 1543, el médico Andrés Vesalio Por primera vez experimentó el uso de la ventilación, y describió lo que actualmente se conoce de soporte ventilatorio.
En 1667, Highmore, Hooke y Lower Lograron *mantener con vida a un perro a través del suministro de un flujo continuo de aire_.
En 1744 Tossach escriben sobre la respiración boca a boca, describiendo bien la técnica empleada ya que la misma se aplicó a un minero para salvarle la vida.
En 1775, el médico John Hunter inventó un sistema respiratorio de doble vía que permitía la entrada de aire por una de ellas y la salida del aire exhalado por otra, lo que actual conocemos como vía inspiratoria y espiratoria.
En 1864 se crean los ventiladores pulmón de acero este viene siendo un prototipo del tanque de ventilación de Alfred F. Jones que permitía mantener la función respiratoria mediante el uso de presión negativa.
En 1902 Ernst F. Sauerbruch, elabora una cámara de presión negativa o presión baja que evita el colapso pulmonar.
En el año 1938 nace el modo ventilatorio con presión positiva intermitente, esta es muy parecida al modo SIMV (ventilación mecánica mandatoria intermitente) muy usada en la actualidad para el inicio del destete del soporte ventilatorio.
En el año 1952 en la epidemia de Poliomielitis la Ventilación mecánica fue de gran utilidad.
A partir de estos inicios del soporte ventilatorio año tras año se ha venido creando ventiladores mecánicos con tecnología de punta lo cual brinda al personal médico y de enfermería alta precisión y seguridad en el manejo de los pacientes de cuidado críticos o que requieran el soporte ventilatorio.
Primeramente es necesario recurrir a un procedimiento médico denominado Intubación Orotraqueal, para poder instaurar el Soporte Ventilatorio en el Paciente Crítico esta técnica consiste en la colocación de un tubo orotraqueal desde la boca hasta la tráquea, también se puede insertar desde las fosas nasales hasta la tráquea a esta última se denomina Intubación nasotraqueal a través de este tubo se conecta el ventilador mecánico para el manejo terapéutico del paciente crítico en insuficiencia respiratoria.
Por lo tanto podemos definir la ventilación mecánica como un tratamiento terapéutico para suplantar la función respiratoria en un paciente cuando este no puede hacerlo por sí solo de forma espontánea.
De igual forma se considera la ventilación mecánica invasiva como una herramienta primordial en el tratamiento de los pacientes en situación de insuficiencia respiratoria.
Este aparato una vez calibrado en su panel de control vamos a encontrar una serie de parámetros ventilatorios como la Fio2, Frecuencia respiratoria (FR), Presión positiva al final de la expiración (PEEP), volumen corriente (VC), relación inspiración espiración (I:E), volumen minuto (VM), Flujo y presión, el cual dependiendo de la condición clínica del paciente se programan y a través de gases arteriales se realiza corrección de los mismos para garantizar los parámetros adecuados al paciente.
Actualmente la ventilación mecánica es beneficiosa en la ausencia de la respiración en pacientes críticos; pero su uso de igual forma no la hace exenta de riesgos ni de efectos potencialmente letales, constituyendo entonces a ser un potencial de complicaciones, donde su monitorización continua a través de personal especializado en el area, reduciría sustancialmente los mismos.
Para entender un poco mejor la función respiratoria desde el punto de vista fisiológico y morfológico es muy importante conocer las estructuras óseas y cartilaginosas de la cavidad torácica.
La cavidad torácica está compuesta por estructuras que le permiten distenderse de acuerdo a la presión de aire que esta reciba, y se debe a que las articulaciones, huesos y cartílagos ayudada por músculos y vísceras, le permiten esta propiedad a través de una presión negativa que se mantiene en la cavidad pleural.
El tórax podemos estudiarlo morfológicamente de acuerdo a límites, encontrándonos por el Límite Antero-posterior y lateral la pared torácica siendo esta una estructura semirrígida compuesta por costillas, esternón vértebras y músculos intercostales, y por el Límite Inferior el diafragma y en su Límite Superior la cavidad está cerrada por tejido conectivo y estructuras vasculares, internamente el tórax se divide en mediastino compuesto por el esófago, tráquea, corazón, la aorta y otros vasos y en cavidades pulmonares representada por los pulmones los cuales se subdividen el lobulos.
Futvoley (2012). Imagen de los huesos del tórax con licencia de uso libre. Flickr.com.
Dentro de algunos aspectos que se deben conocer desde el punto de vista fisiológico en el funcionamiento de la cavidad torácica y el proceso de la respiración tenemos los pulmones estos se encuentran cubiertos por una estructura membranosa llamada Pleura dividiéndose a su vez en pleura visceral (membrana que cubre los pulmones), y pleura parietal (membrana que cubre la pared torácica y el musculo diafragma por su cara superior).
Fuente de Imagen Elaborada por @felixrodriguez
Las pleuras visceral y parietal están prácticamente unidas pero entre ellas existe un espacio al que muchos consideran virtual dentro de este existe escasamente líquido que se encarga de lubricar el movimiento de los pulmones durante el ciclo ventilatorio que realice el paciente, y para que los pulmones se mantengan distendidos dentro de este espacio existe una presión negativa que actúa de vacío, lo que impide que los pulmones colapsen, esta presión varía entre la inspiración y la espiración y va desde -5 cmH2O a -8 cmH2O.
El respirar es más que solo transportar oxígeno a los pulmones y eliminar dióxido de carbono a través de la espiración , el sistema ventilatorio se compone por la inhalación o inspiración y La exhalación o espiración y es a través del intercambio de gases en los capilares pulmonares donde el oxígeno se transporta en el hem de la hemoglobina por todo el organismo logrando oxigenar las células del cuerpo humano, favoreciendo la producción de energía todo esto ocurre específicamente a nivel intracelular en la mitocondria, esta producción de adenosin trifosfato (ATP) favorece el funcionamiento del drenaje linfático y desintoxicación del organismo, con la eliminación de dióxido de carbono (CO2).
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La respiración es fundamental para la vida, una ausencia por más de 5 minutos conlleva a paro respiratorio y si no se oxigena las células al realizar la reanimación cardio pulmonar cerebral en el cese de la respiración y está dura más de 20 minutos ya podemos pensar en muerte cerebral y fallecimiento de la persona.
Fisiológicamente hablando la cavidad torácica y la función respiratoria responde a diferentes volúmenes y capacidades que se dan en el proceso de la respiración, iniciando con el Volumen Corriente (VC) el cual es la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones, pero que no se intercambia en los capilares pulmonares, Volumen de reserva espiratorio (VRE) viene siendo la cantidad de aire adicional que se puede espirar mediante una espiración forzada, el Volumen residual (VR) es el volumen de aire que queda en los pulmones y las vías respiratorias tras la espiración forzada.
Entre las capacidades tenemos la inspiratoria (CI) esta representa la cantidad de aire que se puede respirar partiendo de una espiración normal, logrando la distensión máxima de los pulmones, podemos decir que se obtiene de la suma del volumen corriente y el volumen de reserva inspiratoria CI = VC + VRI, la capacidad residual funcional (CRF) es la cantidad de aire que queda en los pulmones después de una espiración normal, se obtiene sumando el volumen de reserva espiratoria y el volumen residual CRF = VRE + VR, la Capacidad vital (CV) viene dada por la cantidad de aire posible al expulsar de los pulmones después de haber inspirado completamente, lo que representa la suma del volumen corriente, el volumen de reserva inspiratoria y el volumen de reserva espiratoria CV = VRI + VC + VRE y por último tenemos la capacidad pulmonar total (CPT) la cual es la cantidad de aire que se puede obtener en el aparato respiratorio, después de una inhalación máxima voluntaria representado está la suma del volumen corriente, volumen de reserva inspiratoria y espiratoria más volumen residual, CPT = VC + VRI + VRE + VR.
Para lograr un buen soporte ventilatorio en el paciente crítico este debe tener la tensión arterial y la hemoglobina lo más cercano a lo normal ya que esto nos indicará que el paciente recibe buena perfusión en sus órganos y tejidos garantizando una adecuada entrega de oxígeno a nivel mitocondrial, lo que favorece la producción de energía para el cumplimiento de las funciones vitales del ser humano.
Fuente de Imagen @felixrodriguez
La fracción inspirada de oxígeno (FIO2) en el ambiente va depender de la presión barométrica del sitio donde se mida variando está de acuerdo a los metros sobre el nivel del mar que nos encontremos, esta (FIO2) va ser mayor entre menos metros de distancia nos encontremos del mar y menor (FIO2) cuando ocurre lo contrario, para explicarlo de mejor manera en el esquema que les presento a continuación vamos a notar las variaciones de esta FIO2 cuando nos encontramos sobre el mismo nivel del mar y que a nivel intramitocondrial solo entra menos de 1 mmHg, lo que también explica de qué no todo el aire que entra en la vía aérea se intercambia.
Fuente de Imagen @felixrodriguez
Como ya les mencione anteriormente no todo el aire que entra en la vía aérea se intercambia en los capilares pulmonares, porque el intercambio ocurre después de la unidad alveolar número 17.
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Imagen de Dominio público, Autor: Domdomegg, Año: 2016
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Una vez que el paciente se le asegure una vía aérea permeable con la intubación orotraqueal o nasotraqueal se debe conectar a la ventilación mecánica, y en este aparato se programa una serie de parámetros de acuerdo a la patología que presente el paciente.
De acuerdo a su estado de consciencia y la respuesta de acoplamiento al ventilador se elige el modo ventilatorio, inicialmente los que son controlados totalmente por el ventilador mecánico tenemos el de volumen control, presión control, asistida /controlada (AC), ventilación mecánica controlada (CMV), ventilación de alta frecuencia en estos modos se requiere que el paciente esté bajo efectos de sedación y relajación, existen otras formas en la que el soporte ventilatorio entrega los parámetros establecidos al paciente pero para estos la persona debe estar despierta un poco más consciente y realice leve asistencia respiratoria entre los cuales tenemos Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV), presión positiva continua (CPAP), ventilación con soporte de presión (PSV), ventilación mandatoria minuto (MMV).
Ya decidido el modo ventilatorio procedemos a establecer la FiO2, este aparato nos permite entregar al paciente desde un 21% al 100% de fracción inspirada de oxígeno, al iniciar la ventilación mecánica se coloca una FiO2 de 100% y después de una hora se debe realizar una prueba de gases arteriales para evaluar los parámetros establecidos en el ventilador mecánico y su funcionalidad en el paciente, permitiendo estos resultados con la oxigenación en sangre disminuir la FIO2 sin afectar la saturación de oxígeno.
Para calcular el volumen Corriente o Tidal VC/VT vamos a usar una constante que puede variar desde 6-10 ml/kg de peso y esta va depender de la afectación y severidad del patrón respiratorio, por ejemplo si utilizamos 7 que viene siendo un paciente que necesitó intubación orotraqueal pero que no tiene una afectación respiratoria propiamente dicha y pesa 70 kilos al multiplicar ambos valores tendremos un resultado de 490 ml, y este sería el volumen corriente que vamos a establecer en el ventilador mecánico.
Se debe establecer la frecuencia respiratoria conociendo que la misma en condiciones normales en un adulto es de 16 a 20 por minutos y depende el valor que elija se debe estar pendiente del volumen minuto y la relación inspiración y espiración (I:E) en función de la situación clínica del paciente.
Establecer la presión positiva al final de la espiración (PEEP), en un rango de 2 a 15 cmH2O, pero nunca > 15 cm H2O ya que produce disminución del retorno venoso, y puede ocasionar barotrauma y volutrauma, esta presión siempre se utiliza con el propósito de mantener los alvéolos distendidos y es muy usada en casos que se necesite realizar reclutamiento alveolar.
los cuidados enfermeros son todas aquellas intervenciones que se le realiza a la persona enferma con el objetivo de satisfacer sus necesidades básicas, en los pacientes que se encuentran bajo soporte ventilatorio estas acciones deben ser muy minuciosas y controladas por personal altamente calificado en el área, para evitar y actuar en el debido momento en cualquier complicación que se presente.
Son numerosos los cuidados a tener en consideración en pacientes bajo Soporte ventilatorio, por lo que a continuación resumiré un poco.
Una de los primeras acciones es monitorear constantemente los signos vitales , la temperatura nos indicara la presencia de un proceso infeccioso, la tensión Arterial nos garantiza la perfusión sanguínea en los órganos principales esta debe medirse cada 2 horas, o cada hora, dependiendo de la gravedad del paciente, la frecuencia Respiratoria dependiendo el modo ventilatorio va a variar, en asistido controlado por ejemplo la respiración va determinada por el aparato de soporte ventilatorio, y en otros modos ventilatorios como el SIMV nos indicará si el paciente se asiste y estamos en presencia de un patrón respiratorio espontáneo, por último la frecuencia Cardiaca con su valor evaluamos bradicardia, taquicardia y es a través de esta junto con la tensión arterial nos orientara sobre el uso de drogas vasoactivas y evaluar constantemente la función renal y función hepática.
Entre otros cuidados primordiales está la monitorización de la oximetría de pulso(pulsioxímetro) para estar atento de la saturación de oxígeno en sangre, como forma de garantizar una entrega simétrica del aire que envía la vía inspiratoria del soporte ventilatorio se debe observar el Rx de tórax para evaluar ubicación del tubo y fijación del mismo en la comisura labial, como ya les mencione anteriormente a través de técnica aséptica se toma muestra de gases arteriales al inicio y despues de haber conectado la Ventilación Mecánica para tomar conducta en los parámetros ventilatorios.
Administrar analgesia, sedación, relajación acompañado de cambios posturales del paciente de acuerdo a la saturación de oxígeno que presente, y así mantener una presión Intracraneal en pacientes de neurocirugía dentro de límites aceptables, se debe monitorizar curvas del respirador, para detección de aumentos de la presión producto de obstrucción y presencia de secreciones y proceder a la aspiración de Secreciones por Tubo orotraqueal, con el fin de extraer las secreciones acumuladas en el tracto respiratorio superior, por medio de succión y a través del tubo endotraqueal eliminando las secreciones que obstruyen total o parcialmente la vía aérea.
Modificar flujo y frecuencia para evitar turbulencias y atrapamiento de aire alveolar y evitar en riesgo de Auto-PEEP, si el paciente cuenta con vía central medir la presión Venosa Central (PVC), ya que nos permite cuantificar la cantidad de líquido administrado al paciente y cuál es su respuesta cardiaca.
Tomar medidas preventivas en la disminución de la Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica, como lo es el uso de guantes estériles y el uso de la técnica correcta a la hora de colocar las conexiones del ventilador mecánico y al momento de aspirar secreciones.
Destete del soporte ventilatorio
Cuando el paciente de indicios de mejoría de la insuficiencia respiratoria , motivo que lo llevó a ser conectado a ventilación mecánica, se comienza con un protocolo de destete del ventilador iniciando con la programación del modo ventilatorio controlado al intermitente sincronizado (SIMV) cuando este esté sin efectos de sedantes y acate órdenes sencillas, si responde satisfactoriamente se debe pasar al modo espontáneo, y se observa respuesta del paciente y con una muestra de gases arteriales se decide retirar el tubo orotraqueal y desconectar al paciente del soporte ventilatorio.
No siempre este destete puede ser exitoso ya que se pueden presentar complicaciones, por lo que se debe reconectar nuevamente y esperar hasta reiniciar el retiro del ventilador, por lo que se recomienda tener drogas de emergencia, tubo orotraqueal y laringoscopio a la mano, y no disponer del ventilador para otro paciente ni mandar a esterilizar las conexiones.
Para que se pueda tener éxito en el destete de la ventilación mecánica se debe tener presente que el paciente muestre una mejoría evidente, tenga estabilidad hemodinámica, que no exista anemia, ni hipertermia, debe tener un buen aporte nutricional, debe estar lo más consciente posible y pueda expectorar secreciones, en el resultado de gases arteriales debe estar con un equilibrio ácido-base y electrolítico, a la realización de radiografía de tórax control previo a la extubación, lo más fisiológica posible.
Dentro de los parámetros ventilatorios que el paciente debe tener para el destete tenemos una relación PO2/FIO2 mayor a 200, Fio2 menor a 30%, PEEP menor a 3 cmH2o y frecuencia respiratoria no mayor de 20 por minuto.
Quiero aprovechar la oportunidad de agradecer a todos los asistentes al conversatorio, así mismo gracias por el apoyo recibido de la Dra @elvigia y el profesor @tomastonyperez para que el mismo se llevará a cabo y por su puesto a nuestros manager @carloserp-2000 y @iamphysical por su confianza y ayuda prestada.
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@felixrodriguez
Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.
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Saludos estimado amigo @felixrodriguez, gracias por compartirnos los detalles teóricos a quienes por circunstancias ajenas a nuestra voluntad no pudimos asistir a tan interesante temática sobre soporte ventilatorio en pacientes críticos.
Saludos cordiales, sigamos creciendo.
Saludos mi muy apreciado @felixrodriguez, excelente temática la de tu conversatorio, sin lugar a dudas disfrutamos de este recorrido desde la fisiología hasta la fisiopatología que implica el manejo de un paciente que amerita soporte ventilatorio ¡Felicitaciones!
Felicitaciones, estimado. Muy completo y vistoso post. También aprendimos varias cosas durante su conversatorio. Saludos y éxitos.
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Saludos estimado @felixrodriguez, gracias por compartir este post con los detalles de tu conversatorio, que lamentablemente no pude disfrutar ya que apenas iniciaba se cayó mi conexión. Pero con el post veo que hiciste una gran exposición de los factores que influyen en el manejo de un paciente que requiere de soporte ventilatorio. Me llamo la atención que tiene una larga data algo que pudiéramos creer una invención moderna.
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