Conoce sobre la Mucormicosis, una infección potencialmente letal
Hola amigos steemians, hace un tiempo en un conversatorio de #stemspanol (todos los jueves a las 8pm hora Venezuela) se estuvo hablando sobre hongos y salió el tema de los Mucorales, y en mi última rotación en el servicio de Medicina Interna logré ver un caso de una infección por Mucorales, y aunque no pueda presentarles el caso les daré una revisión acerca de las infecciones por estos hongos.
Los Mucorales son un orden en el reino de los hongos, que su característica es que se encuentran en el ambiente y crece en materia orgánica como pan, frutas etc. Agrupa unos 60 géneros, pero no todos afectan al hombre, los más comunes que causen Mucormicosis (infección por Mucorales) son los del genero Rhizopus, Lichteimia, Cunninghamella, Apophysomyces y Mucor.
A pesar de que estos hongos están presente en muchos sitios en lo estamos expuestos la infección por ellos es rara, debido a que su virulencia es baja y el sistema inmune responde adecuadamente.
¿En qué casos se produce la Mucormicosis?
Pues la Mucormicosis se ve principalmente en personas diabéticas, con leucopenia (disminución de glóbulos blancos, especialmente neutrofilos), usen glucocorticoides o elevados niveles de hierro sérico libre.
A los Mucorales les “gusta” mucho el hierro, por lo que altos niveles promueven su crecimiento, esto se ve en pacientes con enfermedad renal crónica o los que reciben quelantes de hierro, ya esto representa un deposito de hierro lo que le aporta su nutriente al Mucoral.
¿Qué pasa en las personas diabéticas?
La hiperglicemia persistente altera la función fagocítica bajo mecanismos que no están del todo explicados, esta función es importante para el sistema inmune, es lo que le permite a ciertas células blancas ”comerse” ciertos patógenos para destruirlos internamente, esta función también se ve alterada cuando se usan los glucocorticoides.
Hay ciertas proteínas que transportan el hierro, dichas proteínas se ven afectadas por la hiperglicemia ya que las satura, lo que favorece que exista hierro libre, y también hay un aumento anormal de receptores como el GRP78 que es un blanco para el Mucoral, lo que favorece su invasión a los tejidos.
En la cetoacidosis diabética hay un gran riesgo de Mucormicosis debido a que un Ph disminuido disocia aun más la separación de la proteína que transporta hierro del hierro, lo que aumenta el hierro libre.
Existen diversas presentaciones clínicas de esta infección, la forma rinoorbitocerebral, cutánea, invasora-diseminada, pulmonar, gastrointestinal y combinada. La presentación clínica algunas veces va a depender del desencadenante, por ejemplo la rinoorbitocerebral es más común verla en personas con complicaciones aguda de la diabetes mellitus como lo es la cetoacidosis.
Se ve más comúnmente en la cetoacidosis diabética, sin embargo se han visto en pacientes que usan glucocorticoides y pacientes inmunosuprimidos que van a trasplante de órganos. La sintomatología son inespecíficos, empieza con dolor facial y ocular, a veces hay alteraciones en la sensilibdad, puede aparecer inflamación de la conjuntiva bulbar y alteraciones en la visión ya luego aparece una ulcera necrótica profunda y evoluciona de manera rápida.
Algo importante a destacar es que los primeros síntomas aparecen en ambos ojos, no solo en el afectado, y desde el ojo afectado invade al encéfalo.
Esta presentación tiene una alta tasa de letalidad, es bastante invasora y peligrosa. Puede deberse a dos mecanismos, invasión a través del sistema vascular o a través de la implantación externa, por ejemplo en un accidente de moto y la persona se haya raspado con tierra, lesiones penetrantes como inyecciones o espinas, o cualquier material contaminado en personas susceptibles.
Esta forma cutánea afecta la piel, penetra las fascie, aponeurosis, musculo y hueso, y lo hace de forma muy rápida por lo que es bastante peligrosa si no se hace el diagnóstico a tiempo.
La diseminación normalmente ocurre desde un foco primario, por ejemplo en un Mucormicosis cutánea se puede diseminar a través de la sangre a básicamente cualquier órgano, y la tasa de letalidad es más del 90% en la mayoría de los casos, el sitio al cual más hace invasión es al encéfalo.
Las manifestaciones clínicas son muy parecidas a otras infecciones pulmonares, como lo son: sensación de dificultad respiratoria, dolor torácico, tos y algunas veces fiebre pero ya cuando está más avanzada la infección puede aparecer un síndrome cavitarario por lo que aparece tos con sangre.
El método más sensible es la tomografía de alta resolución ya que se pueden ver las lesiones cuando están pequeñas por lo que no aparecen en la radiografía, sin embargo las lesiones no son especificas para Mucormicosis, por ejemplo hay infiltrado lobar; que se puede ver en neumonías, masas aisladas que se ven en tumores, cavitación que se ve en tuberculosis, etc.
Lo que nos puede orientar en el diagnóstico es la presencia de nódulos en número mayor de 10, derrame pleural + rinosinusitis nos da alta probabilidad de Mucormicosis y no de otras neumopatías fungicas, lo cual es muy importante a tener en cuenta ya que el tratamiento de las otras neumopatías podrían empeorar el cuadro de Mucormicosis.
Esta es algo difícil de diagnosticar y su rápida evolución hace que la mortalidad sea elevada, puede aparecer un cuadro de distención abdominal, vómito, náuseas y dolor. En la endoscopia se pueden ver masas que son formadas por hongos.
Esta presentación es la que predomina en los recién nacidos, sobre todo prematuros que sufren de enterocolitis.
El diagnóstico es difícil ya que como he venido mencionando los síntomas son algo inespecíficos y los estudios complementarios no son tan específicos, sin embargo para la rinoorbitocerebral se recomienda la resonancia magnética sobre la tomografía, en la pulmonar la tomografía de alta resolución sobre la radiografía de tórax.
El cultivo y los estudios histopatológicos de tejidos estériles dan el diagnóstico de certeza y el cultivo de tejidos no estériles dan un diagnóstico probable, en cual sea el caso cuando se envíe la muestra al laboratorio de microbiología se debe indicar al bioanalista que se sospecha de Mucormicosis para que preparen bien la muestra, ya que las preparaciones convencionales pueden alterar los resultados.
El tratamiento se debe iniciar apenas se tenga la sospecha y se tomen las muestras, no se debe esperar el resultado de laboratorio aunque suelen ser rápidos, el Mucoral crece en 48 horas, debido a que la evolución de la enfermedad es muy agresiva y potencialmente mortal.
El tratamiento consiste en revertir o tratar la patología de base que está desencadenando y perpetuando la infección + debridación quirúrgica para eliminar todo el tejido necrosado e infectado y además lograr una mejor penetración del anti fúngico en el área.
El anti fúngico de elección es la Anfotericina B, el cual se puede combinar con equinocandina o Posaconazol.
La duración del tratamiento con el anti fúngico es variable y depende de cada paciente, además de que se deben elevar las dosis cuando hay afectación de encéfalo debido a que la anfotericina B no llega bien al sistema nervioso central.
Dato curioso
La anfotericina B es un anti fúngico bastante importante, y fue aislado en Venezuela.
- Farreras, et al. Medicina interna XVIII edición. Vol 1. 18 ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
- Bonifaz A. 2012. micología médica básica. Mc Graw Hill. 4ta edición.
- Spicer J. 2009. Microbiología clínica y enfermedades infecciosas. Elsevier 2da edición.
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Hola @joseangelvs interesante caso clínico, nunca había escuchado sobre esta patología, las fotos son impactantes.
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Si las infecciones por este hongo son horribles. Estoy pendiente de usar la app la he intentado usar y siempre me falla, no carga se queda blanco o el comentario se queda cargando y nunca sale.
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