Tos ferina: Revisión + vídeo
Hola amigos de #stem-espanol, esta vez les traigo un tema que por desgracia ha aumentado su frecuencia, y no es el único, en mi actual rotación por el servicio de pediatría he notado que muchas de las patologías causante de morbilidad son enfermedades que no deberían estar pasando debido a que son prevenibles por vacuna o son consecuencia de la mala alimentación.
El tema de hoy será tos ferina o tos coqueluche, es una enfermedad infecciosa de las vías respiratorias causada por Bordetella pertussis, es una enfermedad con una evolución relativamente larga, ya que dura varios meses, de hecho en algunos lugares la conocen como la tos de los cien días por su larga duración.
Esta enfermedad tiene una tos bien característica ya que inicia de forma repentina, es decir una tos fuerte que puede repetirse durante cierto tiempo y entre cada episodio tos hay una inspiración característica también, llamada “gallo”.
Según la Organización Mundial de la Salud se estima que los países con mayor incidencia de la tos ferina son los países subdesarrollados (Como Venezuela) y el grupo etario más afectado son los lactantes y en ellos la enfermedad puede ser mortal.
Sin embargo la enfermedad aun se presenta en países desarrollados como Estados Unidos, pero por epidemias cada 3 a 5 años, esto se debe a que la vacuna no protege de por vida, pero en las personas inmunizadas la infección no es grave, de hecho puede pasar por un cuadro catarral sin importancia.
Bordetella pertussis es una bacteria gram negativa que requiere oxigeno para su metabolismo y produce una toxina que es la causante de dicha enfermedad y el único huésped documentado es el humano.
El humano también puede ser infectado por otras especies como B. parapertussis, bronchiseptica y holmesii sin embargo la enfermedad no es de la misma magnitud ya que la única que produce la toxina es la B. pertussis.
Factores de virulencia de Bordetella pertussis
Esta bacteria tiene varios factores de virulencia, pero el más importante es la toxina de la tos ferina, es compleja ya que tiene varias subunidades, como la fijadora, protomero A y oligomero B.
Esta toxina interfiere en los mecanismos de comunicación celular en el tracto respiratorio, también la ayuda a adherirse al epitelio y altera a los glóbulos blancos circulantes.
Fimbrias: son prolongaciones de la bacteria como especie de pelitos que también la ayudan a adherirse, estas fimbrias son usados por los anticuerpos para detectar a la bacteria y sirven para identificarlos y clasificarlos en el laboratorio.
Citotoxina traqueal y toxina dermonecrotica: son otras toxinas producida por la bacteria que afectan directamente a las células de la tráquea, por lo que intubar a estos pacientes es delicado ya que el epitelio de la tráquea se encuentra debilitado y pasar una sonda por esa zona puede lesionar.
Pertactina y hemaglutinina: son otros factores de virulencia que ayudan a la bacteria a permanecer en el árbol respiratorio, se encuentran en la pared celular bacteriana.
Toxina ciclasa adelinato: esta altera la función de los anticuerpos y células blancas para que su ataque contra la bacteria no sea efectivo.
La bacteria al llegar al tracto respiratorio se adhiere a los cilios del epitelio respiratorio, empezando en la nasofaringe, dicha adhesión está mediada por los factores de virulencia mencionado anteriormente, especialmente los de la pared celular como sería la hemaglutinina y pertactina y otros factores como la fimbria y la toxina.
Luego de que la bacteria está fijada empieza a multiplicarse y producir más toxina, incluyendo las otras dos toxinas que dañan el epitelio localmente como la citotoxina traquea y la dermonecrotica, concomitantemente la bacteria penetra las células hasta encontrarse intracelularmente, afortunadamente Bordetella pertussis no es una bacteria que cause infección sistémica.
El síntoma principal y característico es la tos, y es la que nos permitirá sospechar el diagnóstico, por lo que cuando no está la tos característica es difícil el diagnóstico y esto pasa en pacientes vacunado en los cuales se sospecha de tos ferina por haber tenido contacto con un caso confirmado de tos ferina.
Clásicamente la tos ferina tiene tres periodos evolutivos, el primero es un periodo de incubación que puede variar de 5 a 21 días, luego viene el periodo catarral donde aparecen síntomas más o menos leves y que se puede confundir con una gripe común, se presenta congestión nasal, rinorrea o como se conoce comúnmente “nariz tapada”, tos leve y fiebre baja, este cuadro puede durar hasta 2 semanas.
Luego de estas dos semanas viene el periodo paroxístico, acá es donde están los accesos de tos en más o menos 4 o 5 veces seguidos del “gallo” inspiratorio, esta tos a veces puede ser de predominio nocturno y a veces el paciente puede referir sensación de ahogo.
En los niños menores de 1 año las manifestaciones son diferentes, en vez de presentar los accesos de tos paroxísticos se presentan episodios de apnea que para los padres son alarmantes.
En general este periodo paroxístico puede durar entre uno a dos meses, luego de esto se entra en lo que es el periodo de convalecencia donde la tos va desapareciendo poco a poco y dura más o menos un mes.
Las complicaciones de la tos ferina se pueden clasificar de acuerdo a que las causa, por ejemplo los accesos fuertes de tos aumentan la presión intraabdominal pudiendo ser causante de hernias o hemorragias intestinales, también de hemorragias de vasos pequeños como los que se encuentran dentro de la nariz causando epistaxis o de vasos conjuntivales.
La enfermedad respiratoria se puede complicar con sobre infecciones, pudiendo causar neumonías, los microorganismos más frecuentes encontrados son los del genero Streptococcus y Staphylococcus.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, el cual suele ser fácil cuando se trata de personas sin vacunación + cuadro de tos característico, sin embargo en adultos vacunados el cuadro clínico es diferente, pero debe sospecharse en pacientes con tos de predominio nocturno y de larga duración (2 semanas).
También podemos apoyarnos en estudios paraclínicos como vendrían siendo el PCR, serología o cultivo.
El PCR y cultivo se realizan mediante muestras obtenidas de la nasofaringe mediante raspados, lavados o aspirados, sin embargo esto es útil solo durante el primer mes de la enfermedad ya que mientras más tiempo pase baja la sensibilidad de la prueba por lo que se debe recurrir a pruebas serológicas.
A veces las infecciones por otros microorganismos pueden causar tos con características parecidas, en todo niño con tos ferina se debe plantear el diagnóstico diferencial, igualmente en todos los adultos con tos de más de 2 semanas de duración, en el caso de que el cuadro clínico no sea causado por Bordetella pertussis se cataloga como “Síndrome coqueluchoide o tos pertusoide” cuyos microorganismos más frecuentes son:
El tratamiento está basado en tres pilares fundamentales:
Control de la bacteria: mediante el uso de antibióticos tipo Macrolidos, el de elección es Eritromicina a dosis de 40 a 50mg /kg/día durante una o dos semanas, otros Macrolidos tambien son eficaces como Claritromicina o Azitromicina.
Medidas de sostén: dependiendo de la gravedad del cuadro clínico se puede usar oxigenoterapia y aspiración nasal y a los lactantes se deben ingresar para el hacer el manejo intrahospitalario ya que estos son los mas susceptibles a complicaciones.
Aislamiento: debido a que la tos ferina es altamente contagiosa, se recomienda aislar al paciente por lo menos 5 días luego de que empiece a recibir el tratamiento antimicrobiano o 2 semanas si no recibe antibióticos.
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Gracias por compartir esta información @joseangelvs
Hola @xeliram gracias por leer, me parece importante hablar de estas enfermedades.