Herpes zóster oftálmico: presentación de caso clínico.

   Hola steemians, en esta oportunidad, y apropósito de un caso clínico, haré una revisión del Herpes zóster, es una enfermedad viral que afecta a los nervios y da manifestaciones cutáneas; especialmente el área inervada por el nervio afectado. Es muy importante conocer esta enfermedad ya que es muy común, algunos autores consideran que se presenta en al menos 30% de la población pudiendo dar diversas complicaciones.

Se trata de paciente masculino de 19 años de edad, soltero, natural y procedente de Ciudad Bolívar, presta servicio de transporte en moto, nivel escolar de bachillerato. Acude al centro hospitalario al presentar dermatosis localizada en región frontal y órbita derecha, dicha dermatosis estaba conformada por numerosas vesículas, costras y pústulas que confluían, con una evolución aguda y sumamente dolorosa. El resto de la piel se encuentra respetada.

Interrogatorio: refiere que un día previo a la aparición de las lesiones en piel presentó fiebre vespertina, no precedida de escalofríos, no cuantificada, continua, parcialmente atenuada con Acetaminofén y medios físicos, además dolor en región frontal derecha tipo urente, continuo, sin atenuantes ni exacerbantes. al presentarse la lesión el paciente refiere fotofobia y lagrimeo.

Antecedentes personales: tabáquicos, alcohólicos y drogas ilícitas: niega. Inicio vida sexual a los 17 años con 2 parejas sexuales hasta la actualidad; se refirió heterosexual, dice usar protección.

Antecedentes patológicos: Varicela a los 6 años de edad, tratada de forma médica sin ninguna complicación.

Exámenes de laboratorio

Se realizó el diagnóstico clínico de Herpes Zóster sobre infectado por lo que se indicó antiviral: Aciclovir 500mg vía intravenosa cada 6 horas antibioticoterapia: Oxacilina 2gr vía intravenosa cada 4 horas. Antiinflamatorios no esteroideos: Ibuprofeno 600mgr vía oral cada 8 horas Antipireticos: Acetaminofén 650mgr vía oral cada 8 horas, solo en caso de fiebre. en este caso no se indicó antiinflamatorios esteroideos.

Revisión del tema

Herpes Zóster es una enfermedad viral neurológica con manifestaciones en la piel, que se debe a la revitalización del virus del herpes humano tipo 3 o virus de la varicela que se encuentra latente en los ganglios nerviosos, este es un virus exclusivo del humano, es tipo ADN y solo existe una cepa. Debido a sus características morfológicas no soporta el medio ambiente por lo que la transmisión de la enfermedad primaria (Varicela) es por contacto persona-persona.

Para poder manifestarse el Herpes Zóster la persona debió contraer primero Varicela, que es una enfermedad causada por el mismo virus, usualmente se da en la infancia. Mientras la persona está enferma de Varicela el virus viaja hacia los ganglios de los nervios espinales sensitivos o ganglios de los nervios craneales, estableciéndose allí. El sistema inmunológico al controlar la enfermedad desaparecen los síntomas, sin embargo los virus permanecen en dichos ganglios pero tenues, sin multiplicarse ni hacer daño.

En caso de que el sistema inmunológico se encuentre afectado. por ejemplo en la edad avanzada (mayor de 60 años), cáncer como linfomas, VIH, estrés (quemaduras, embarazo, etc.),infecciones parasitarias o bacterianas, alteraciones congenitas, algunos tratamientos inmunosupresores, etc. Esto puede provocar la revitalización del virus el cual comenzará a replicarse activamente en los ganglios, produciendo sintomatología como fiebre, dolor, inflamación y hasta muerte del nervio.

Luego de producirse la replicación, este viaja por el cilindroeje provocando inflamación intensa del nervio hasta llegar a la piel inervada por dicho nervio provocando la dermatosis, conformada en un principio por vesículas (1) que evolucionan a ampollas (2) y luego a pústulas (3) para romperse y formar costras (4), después de que la lesión se desvanece puede quedar secuelas en el nervio (5).

De A_Course_of_Shingles_diagram.png: Trabajo deRenee Gordonderivative, fases del Herpes Zóster DPC ( - Dominio público, Enlace

Imagen elaborada por @davt014

Sin embargo no siempre es así, muchas veces el virus puede revitalizarse sin producir sintomatología y ser controlado rápidamente por el sistema inmunológico el cual no está lo suficientemente afectado como para que aparezcan todas las manifestaciones.

Herpes Zóster oftálmico

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En un principio se dijo que el virus se aloja en los ganglios de los nervios sensitivos espinales, pero también pueden encontrarse en los ganglios de los pares craneales, especialmente en el quinto par (nervio trigémino) afectando el territorio inervado por la primera rama (oftálmica).

De Henry Gray Anatomy of the Human Body, imagen modificada por al autor para señalar la rama oftálmica del nervio trigémino. Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 778, Dominio público, Enlace

Este tipo de Herpes Zóster se presenta en al menos 10% de los casos,* el síntoma inicial es el dolor intenso, acompañado de síntomas característicos de afectación ocular; fobia a la luz, conjuntivitis y lagrimeo.

Por lo general es unilateral, pero si la afectación ocular es muy intensa puede extender hasta el otro ojo, sin embargo esto no significa una extensión de la infección.

Complicaciones

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Las complicaciones son muchas, pueden ser leves como una simple conjuntivis hasta una fibrosis cicatrizal de los parpados o afectación de la retina con pérdida de la visión, entre las complicaciones más comunes se encuentra:

• Epiescleritis
• Escleritis
• Queratitis
• Fibrosis cicatrizal
• Parálisis de los músculos del ojo
• Encefalitis
• Infección local
• Neuralgia postherpetica: tan grave que puede deprimir al paciente predisponiéndolo al suicidio.

Diagnóstico

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En los casos con lesiones típicas; vesículas en el recorrido de un nervio especifico, se diagnostica simplemente con la evaluación física, esto puede ser complicado en caso de que las lesiones sean Zóster con lesiones mínimas o Zóster sin herpes.

Existen pruebas de laboratorio como la Tinción de Giemsa que nos permite identificar la presencia del virus, las prueba serológicas para detectar la presencia de anticuerpos, cultivos y pruebas de ADN para determinar la presencia del virus pero estos se usan en casos muy difíciles ya que la mayoría de las veces con la exploración física es suficiente.

De National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) - NIH Image Bank > Herpes tinción de giemsa Dominio público, Enlace

Tratamiento

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El tratamiento está basado en metas:

• Acelerar la curación, disminuyendo la extensión y la intensidad.
• Disminuir el dolor en su duración e intensidad.
• Prevenir la neuralgia postherpética.
• Evitar complicaciones ya sean crónicas o agudas.

Los antivirales ayudan a cumplir estas metas, disminuyendo la replicación del virus, sin embargo solo están recomendando el uso sistémico ya sea por vía oral o vía intravenosa, ya que el uso tópico no incide en la recuperación, el más usado es el Aciclovir.

El uso de antibióticosolo está indicado en el caso de infecciones secundarias.
Antiinflamatorios esteroideos: pueden acelerar la recuperación pero debe indicarse con sumo cuidado ya que puede empeorar los síntomas ya que suprime al sistema inmunológico.

Analgésicos: El manejo del dolor es importante ya que suele ser bastante intenso, en estos casos se puede usar antiinflamatorios no esteroideos como ibuprofeno, también está indicado el uso de opioides inclusive anestésicos como lidocaína. No se debe usar antidepresivos en la etapa aguda de la enfermedad.

Referencias

• Fauci AS, et al. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 2. 19th ed. New York: McGraw Hill; 2015
• Campins M. Herpes Zóster. 1era edición. Barcelona España: Marge medica books; 2010.